Бессонница: причины и какие анализы помогают найти источник

Бессонница — самая частая жалоба, с которой пациенты приходят с просьбой «выписать что-нибудь для сна». В реальности «бессонница» — это симптом с длинным списком возможных причин: от субклинического гипотиреоза до дефицита железа, от высокого вечернего кортизола до низкого витамина D. Каждая из этих причин решается по-своему — и снотворное там обычно не главное лекарство. Чтобы найти источник, нужны не общие анализы, а правильно выбранный набор маркеров.

Что такое бессонница: типы и формы

Клинически бессонницу делят на три формы:

• Инсомния начала сна — трудно засыпать (более 30 минут после укладывания)
• Инсомния поддержания сна — частые ночные пробуждения, особенно в 3–4 часа утра
• Раннее окончательное пробуждение — просыпания в 4–5 утра без возможности заснуть снова

По длительности:

• Острая — менее 3 месяцев, обычно связана со стрессом, болезнью, сменой режима
• Хроническая — более 3 месяцев, нередко с биохимическим компонентом

Каждый тип имеет характерные биохимические корреляты, которые проще заметить, если знать, что искать.

Биохимические причины бессонницы

Гормональные:

• Гипотиреоз и гипертиреоз
• Гиперкортицизм (хронический стресс, синдром Кушинга)
• Дефицит мелатонина (в т.ч. возрастной)
• Колебания эстрадиола и снижение прогестерона (перименопауза)
• Гиперпролактинемия

Нутриентные:

• Низкий ферритин (< 50 нг/мл) — синдром беспокойных ног, фрагментация сна
• Дефицит витамина D — нарушение архитектуры сна
• Дефицит магния — нарушение работы ГАМК-системы, поверхностный сон
• Дефицит B12, фолата — связан с бессонницей и тревогой

Метаболические:

• Ночные гипогликемии (просыпания в 2–4 часа)
• Инсулинорезистентность и нестабильный сахар
• Хроническое воспаление (повышенный СРБ)

Психогенные/поведенческие:

• Тревога ожидания плохого сна
• Депрессия
• Нарушения гигиены сна (экраны, кофеин, нерегулярный график)
• Апноэ сна

Часть случаев — это сочетание нескольких факторов одновременно: например, дефицит ферритина + субклинический гипотиреоз + высокий вечерний кортизол.

Гипотиреоз и бессонница

Субклинический гипотиреоз — топ-3 пропускаемая причина «необъяснимой» бессонницы. ТТГ в пределах формальной нормы (3,5–4,5) — это уже зона, в которой у части людей развиваются жалобы на сон. Целевой ТТГ для нормального самочувствия — < 2,5 мМЕ/л.

Гипертиреоз даёт противоположную картину: трудно уснуть, частые пробуждения, поверхностный сон, часто с сердцебиением и потливостью. Здесь ТТГ снижен (< 0,4) и Т4 на верхней границе или выше.

Анализы: ТТГ + свободный Т4, при отклонениях — антитела к ТПО, свободный Т3.

Дефицит ферритина и беспокойный сон

Низкий ферритин — самая частая и самая упускаемая причина бессонницы у женщин репродуктивного возраста. Механизм: железо нужно для синтеза дофамина; его дефицит проявляется синдромом беспокойных ног (восприятие «бегущих мурашек», непреодолимое желание двигаться) и фрагментированным сном.

Целевой уровень ферритина для нормального сна — > 50 нг/мл, оптимально 70–100. Уровень 25–30 — формально «норма», но клинически часто связан с нарушениями сна. Гемоглобин при этом обычно нормальный, поэтому общего анализа крови недостаточно — нужен прямой ферритин.

Восполнение запасов железа (по согласованию с врачом, перорально или внутривенно) даёт улучшение сна обычно через 6–10 недель.

Гиперкортицизм: «не выключающийся ум»

Если человек жалуется «не могу уснуть, голова не выключается» — высока вероятность повышенного вечернего кортизола. Хроническая активация ГГН-оси не даёт мозгу перейти в режим засыпания: ум продолжает «решать вопросы» даже на грани сна.

Лабораторно это видно как:

• Утренний кортизол на верхней границе или повышен
• Вечерний кортизол повышен (циркадный ритм сглажен)
• ДГЭА-С снижен у людей с длительным стрессом

Стратегии снижения кортизола разобраны в материале как снизить кортизол. Лабораторно картину циркадного ритма даёт стресс-панель надпочечников.

Дефицит мелатонина и магния

Возрастное снижение мелатонина — естественный процесс: к 60 годам ночная выработка падает на 50–70% относительно молодого возраста. Это объясняет, почему пожилые часто жалуются на «короткий сон». Анализ мелатонина имеет смысл при ночном или слюнном заборе — утренний забор крови малоинформативен.

Дефицит магния нарушает работу ГАМК-рецепторов — основной тормозной системы мозга. Симптомы: трудности засыпания, вздрагивания при засыпании, ночные пробуждения, ощущение мышечной возбудимости. Магний эритроцитов информативнее сывороточного.

Полный набор маркеров — мелатонин, кортизол PM, ТТГ, ферритин, витамин D, магний — описан в разделе ниже.

Какие анализы сдать при бессоннице

Минимальный пакет:

• Общий анализ крови
• Ферритин (а не только гемоглобин)
• ТТГ + свободный Т4
• Витамин D (25-OH)
• Витамин B12 + фолат
• Глюкоза натощак

Расширенный пакет (при сохраняющейся жалобе или ясном клиническом подозрении):

• Кортизол утром и вечером
• ДГЭА-С
• Магний эритроцитов
• Мелатонин (ночной или слюнной)
• Половые гормоны при бессоннице в перименопаузу

Удобно объединять блоки в готовые панели: тиреоидный — тиреоидная панель, стресс-блок — стресс-панель, специфический блок сна — панель при нарушениях сна.

Когда обращаться к сомнологу

Большая часть случаев бессонницы решается терапевтом + эндокринологом + (при необходимости) психотерапевтом. К сомнологу идут при:

• Подозрении на апноэ сна (громкий храп, остановки дыхания во сне, утренние головные боли)
• Бессоннице длительностью более 6 месяцев, не поддающейся стандартной терапии
• Парасомниях (хождение во сне, ночные ужасы, REM-поведенческое расстройство)
• Дневной сонливости при нормальной длительности сна
• Нарколепсии и других гиперсомниях

Сомнолог решает в основном инструментальные задачи — полисомнографию, оценку дыхательных параметров, MSLT-тест. Лабораторная диагностика и сомнология не заменяют, а дополняют друг друга.

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию специалиста. При длительной бессоннице обязательна врачебная оценка причины.