Анкилозирующий спондилит: симптомы, диагностика и лечение

Боль в нижней части спины у молодого мужчины, которая усиливается в покое и проходит при движении. Утренняя скованность, длящаяся больше часа. Это не «остеохондроз» — это классическая картина анкилозирующего спондилита (АС), хронического воспалительного заболевания позвоночника. В России его нередко называют болезнью Бехтерева. При своевременной диагностике и лечении большинство пациентов сохраняют нормальную подвижность и качество жизни — промедление ведёт к необратимому анкилозу позвоночника.

Что такое анкилозирующий спондилит (сакроилеит) и как он развивается

Анкилозирующий спондилит (сакроилеит + спондилит) входит в группу серонегативных спондилоартритов — воспалительных заболеваний осевого скелета и суставов, не связанных с ревматоидным фактором. Главная мишень — крестцово-подвздошные суставы (сакроилеит) и позвоночник; периферические суставы, глаза, сердце и кишечник поражаются реже.

Воспаление при АС развивается в энтезах — местах прикрепления сухожилий, связок и суставных капсул к кости. Хроническое энтезиальное воспаление запускает процесс патологического костеобразования: на месте воспалённых тканей формируются костные «мостики» — синдесмофиты, которые постепенно соединяют позвонки. Конечный результат прогрессирующего процесса без лечения — «бамбуковый позвоночник»: полное сращение всего позвоночного столба.

Ключевой генетический маркер — антиген HLA-B27: присутствует у 90–95% пациентов с АС, тогда как в популяции встречается лишь у 6–8% людей. Однако HLA-B27 — не диагноз: лишь у 1–5% носителей этого антигена развивается АС. Болезнь встречается у мужчин в 2–3 раза чаще, дебютирует обычно в возрасте 15–35 лет.

Симптомы анкилозирующего спондилита: воспалительная боль в спине и утренняя скованность

Воспалительная боль в нижней части спины — визитная карточка АС и главное отличие от механической дорсалгии. Критерии воспалительной боли: возраст начала до 45 лет; постепенное начало; улучшение при физической нагрузке и движении; отсутствие облегчения в покое; ночное усиление (особенно во второй половине ночи). Утренняя скованность более 30 минут — почти обязательный симптом.

Механическая боль при остеохондрозе, напротив, усиливается при движении, уменьшается в покое, не будит ночью.

Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошных суставов — нередко является первым проявлением АС за несколько лет до вовлечения позвоночника. Проявляется болью в ягодицах, часто попеременной («ягодица-ягодица»), иррадиирующей в бёдра.

Ограничение подвижности позвоночника развивается по мере прогрессирования. Снижается расстояние от пальцев до пола при наклоне вперёд; уменьшается экскурсия грудной клетки при дыхании (норма — более 5 см).

Периферический артрит встречается у 25–35% пациентов: чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленный). Тазобедренный сустав — особое место: его поражение ведёт к наибольшей функциональной инвалидизации при АС.

Энтезит — болезненность в местах прикрепления сухожилий: типичные локализации — ахиллово сухожилие, подошвенная фасция, рёберно-грудинные сочленения.

Увеит — острое воспаление сосудистой оболочки глаза — развивается у 30–40% пациентов с АС. Проявляется внезапной болью в глазу, покраснением, светобоязнью. Требует немедленного офтальмологического лечения во избежание потери зрения.

Внекишечные проявления: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) сочетаются с АС у 5–10% пациентов; псориаз — у 10%.

Диагностика анкилозирующего спондилита: анализы и методы

Диагноз АС — клинический, основанный на сочетании симптомов, лабораторных и визуализационных данных. Модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984) и критерии ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) остаются стандартом.

HLA-B27 — генетический маркер. Положительный результат значительно повышает вероятность АС при соответствующей клинической картине, но не является диагностическим критерием сам по себе. У пациента с воспалительной болью в спине и положительным HLA-B27 вероятность АС составляет около 50%.

Маркеры воспаления. С-реактивный белок и СОЭ повышены у 40–70% пациентов с активным АС — однако у части больных (особенно с преимущественно осевым поражением) эти показатели могут оставаться нормальными даже при высокой активности болезни. Нормальные СРБ и СОЭ не исключают АС — клиническое решение важнее лабораторного.

Ревматоидный фактор и антитела к ЦЦП при АС, как правило, отрицательны — именно поэтому АС называют «серонегативным» спондилоартритом. Их назначение при подозрении на АС нужно для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.

Общий анализ крови — нормохромная анемия умеренной степени при активном процессе, тромбоцитоз как острофазный маркер.

МРТ крестцово-подвздошных суставов — наиболее чувствительный инструмент ранней диагностики. Выявляет активное воспаление (отёк костного мозга) до появления структурных изменений на рентгене — иногда на 5–10 лет раньше. Является обязательным методом при подозрении на аксиальный спондилоартрит у молодых пациентов.

Рентгенография таза и позвоночника — стандарт для оценки структурного повреждения. Сакроилеит на рентгене (расширение суставной щели, затем склероз и анкилоз), синдесмофиты в позвоночнике — поздние признаки, свидетельствующие об уже произошедшей деструкции.

Болезнь Бехтерева: анализы крови и интерпретация

Показатель	Норма	При АС
HLA-B27	Отрицательный	Положительный у 90–95% пациентов с АС
СРБ	< 5 мг/л	Повышен у 40–70% при активном процессе
СОЭ	< 20 мм/ч	Умеренно повышена; нормальная у части пациентов
РФ	< 14 МЕ/мл	Отрицательный (серонегативный артрит)
Антитела к ЦЦП	< 17 ЕД/мл	Отрицательные

Активность АС оценивают по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) — опросник из 6 вопросов, дающий шкалу от 0 до 10. BASDAI ≥ 4 при неэффективности НПВП — показание для назначения биологической терапии.

Лечение болезни Бехтерева: НПВП и биологическая терапия

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) — первая линия терапии при АС. Индометацин, диклофенак, напроксен, эторикоксиб в терапевтических дозах снижают боль и скованность, замедляют рентгенологическое прогрессирование при регулярном приёме. Важно: непрерывный приём НПВП эффективнее приёма по потребности.

Лечебная физкультура — неотъемлемая часть лечения наравне с фармакотерапией. Регулярные упражнения на растяжку, дыхательная гимнастика, плавание — поддерживают подвижность позвоночника и грудной клетки, замедляют анкилозирование. АС — единственная ревматологическая болезнь, при которой физнагрузка является первой, а не второй линией немедикаментозного лечения.

Биологическая терапия. Ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб) — стандарт при неэффективности или непереносимости НПВП. Снижают активность болезни по BASDAI, значительно улучшают функцию и качество жизни. Ингибиторы ИЛ-17А (секукинумаб, иксекизумаб) — альтернатива при неэффективности ингибиторов ФНО или при сочетании АС с псориазом. Ингибиторы JAK (упадацитиниб) — таблетированная альтернатива биологическим препаратам.

Глюкокортикоиды системно при АС малоэффективны и не применяются для долгосрочного лечения. Местные инъекции в крестцово-подвздошные суставы — возможны для купирования острого сакроилеита.

При поражении тазобедренного сустава с выраженным функциональным ограничением — тотальное эндопротезирование (замена сустава). Это одна из наиболее эффективных ортопедических процедур при АС.

Дифференциальный диагноз: АС vs ревматоидный артрит vs другие артропатии

Дифференциация АС и ревматоидного артрита — одна из наиболее частых задач в ревматологии. Главные отличия: АС поражает осевой скелет (позвоночник, крестцово-подвздошные суставы), при РА поражаются преимущественно мелкие периферические суставы кистей. АС серонегативен (РФ и антитела к ЦЦП отрицательны), РА — серопозитивен в большинстве случаев. Мужчины болеют АС вдвое чаще женщин; при РА, напротив, преобладают женщины. Ответ на НПВП при АС значительно лучше, чем при РА.

Подагра поражает суставы нижних конечностей с острыми приступами и повышением мочевой кислоты — клиника принципиально отличается.

Псориатический артрит и реактивный артрит — другие формы спондилоартрита со схожими серологическими находками (HLA-B27, серонегативность), но с характерными клиническими особенностями.

Когда нужно срочно к врачу

Немедленная консультация ревматолога или экстренная помощь необходимы, если:

• Острая боль в глазу с покраснением и светобоязнью у пациента с АС — передний увеит, требующий немедленного офтальмологического лечения; без терапии возможна потеря зрения.
• Внезапное нарастание неврологических симптомов (онемение, слабость в ногах, нарушение мочеиспускания) у пациента с выраженным анкилозом шейного отдела — возможный синдром конского хвоста при нестабильности позвоночника или переломе.
• Впервые возникшая воспалительная боль в спине у молодого мужчины с продолжительностью более 3 месяцев — показание для направления к ревматологу, МРТ крестцово-подвздошных суставов и определения HLA-B27.
• BASDAI ≥ 4 на фоне максимальных доз НПВП в течение 3 месяцев — критерий для смены терапии на биологические препараты; промедление ведёт к прогрессированию структурного повреждения.
• У пациента с установленным АС появилась одышка или нарастает ограничение экскурсии грудной клетки — возможное поражение сердечно-лёгочной системы, требующее дообследования.

Информация в статье предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Расшифровку анализов и постановку диагноза проводит только специалист.