Остеопороз: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Остеопороз называют «тихой эпидемией» — и это точное определение. Кость разрушается годами без единого симптома, а первым сигналом становится перелом: от незначительного удара, неловкого поворота или даже резкого кашля. Каждая третья женщина старше 50 лет и каждый пятый мужчина того же возраста перенесут остеопоротический перелом в оставшейся жизни. Хорошая новость: болезнь можно выявить задолго до этого момента — и существенно замедлить её прогрессирование.

Что такое остеопороз и как он развивается

Кость — это живая ткань, которая постоянно обновляется. Специализированные клетки-остеокласты разрушают старую костную ткань, а остеобласты строят новую. В норме эти процессы сбалансированы, и кость сохраняет прочность. Пик костной массы человек набирает примерно к 25–30 годам — это своего рода «костный капитал» на всю жизнь. После 30–35 лет баланс постепенно смещается: разрушение начинает опережать образование, и плотность костей медленно снижается.

Остеопороз — это состояние, при котором потеря костной массы заходит настолько далеко, что кость становится хрупкой и ломается при нагрузках, которые здоровая кость выдержала бы без труда. Микроархитектура кости при этом нарушается: трабекулярные перекладины истончаются и перфорируются, кость становится похожей на изъеденную молью губку.

Различают два основных типа:

• Первичный остеопороз — постменопаузальный (тип I, у женщин в первые годы после менопаузы, когда падает эстроген) и сенильный (тип II, у мужчин и женщин старше 70 лет)
• Вторичный остеопороз — следствие другого заболевания (например, ревматоидный артрит) или приёма препаратов: глюкокортикоидов, противоэпилептических средств, антацидов с алюминием

Симптомы остеопороза: почему болезнь пропускают годами

Остеопороз сам по себе не болит. Именно это делает его особенно опасным — пока плотность кости снижается, человек чувствует себя полностью здоровым. Первые косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Снижение роста — потеря более 2–3 см по сравнению с ростом в молодости указывает на компрессионные переломы позвонков, которые нередко происходят незаметно
• Хроническая боль в спине — особенно в грудном и поясничном отделах; может быть следствием «тихих» переломов позвонков
• Изменение осанки — нарастающий грудной кифоз («вдовий горб»): позвонки постепенно клинообразно деформируются под нагрузкой собственного веса
• Переломы от минимальной травмы — запястье при падении с высоты собственного роста, шейка бедра при ходьбе, рёбра при объятии

Перелом шейки бедра — наиболее тяжёлое осложнение. У пожилых людей он ассоциирован с высокой смертностью в первый год: до 30% пациентов погибают от осложнений (тромбоэмболии, пневмонии, сердечной недостаточности) — не от самого перелома, а от длительной иммобилизации.

Причины и факторы риска

Потеря костной массы — универсальный процесс старения, но скорость и выраженность определяются сочетанием факторов.

Фактор риска	Механизм
Женский пол и менопауза	Эстроген тормозит активность остеокластов; его падение при менопаузе ускоряет резорбцию в 3–5 раз
Возраст старше 65 лет	Снижение синтеза витамина D в коже, снижение всасывания кальция, саркопения
Наследственность	Генетика определяет до 60–80% пика костной массы
Дефицит эстрадиола / тестостерона	Половые гормоны защищают кость у обоих полов
Низкая масса тела (ИМТ < 18,5)	Меньше механической нагрузки на кость, меньше жировой ткани для синтеза эстрогена
Курение	Ускоряет распад эстрогена, нарушает кровоснабжение кости
Алкоголь (более 2 единиц/день)	Прямая токсичность для остеобластов, нарушение всасывания кальция
Глюкокортикоиды (преднизолон > 3 мес)	Подавляют остеобласты и всасывание кальция в кишечнике
Малоподвижный образ жизни	Кость укрепляется под механической нагрузкой — без неё атрофируется
Дефицит кальция и витамина D	Нарушение минерализации новообразованной кости

Диагностика остеопороза: денситометрия и анализы

Денситометрия (DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) — золотой стандарт диагностики. Исследование измеряет минеральную плотность кости (МПК) в поясничных позвонках и шейке бедра. Результат выражается в T-score — отклонении от пика костной массы молодых взрослых:

T-score	Интерпретация
Выше −1,0	Норма
От −1,0 до −2,5	Остеопения (снижение, предшествующее остеопорозу)
−2,5 и ниже	Остеопороз
−2,5 и ниже + перелом в анамнезе	Тяжёлый остеопороз

Кому рекомендована денситометрия: всем женщинам старше 65 лет, мужчинам старше 70, а также более молодым людям при наличии факторов риска (менопауза до 45 лет, приём глюкокортикоидов, переломы в анамнезе).

Анализы крови — необходимы для выявления вторичного остеопороза и оценки кальций-фосфорного обмена перед лечением:

• Кальций — общий и ионизированный. При первичном остеопорозе обычно в норме; выраженное повышение указывает на гиперпаратиреоз.
• Витамин D (25-OH) — ключевой анализ. Дефицит витамина D — один из самых частых корригируемых факторов риска; при уровне ниже 30 нмоль/л нарушается минерализация кости.
• Паратгормон (ПТГ) — повышен при вторичном гиперпаратиреозе (реакция на дефицит кальция/витамина D) и при первичном гиперпаратиреозе как самостоятельной причине остеопороза.
• Фосфор — снижен при остеомаляции и ряде форм вторичного остеопороза.
• Эстрадиол у женщин / тестостерон у мужчин — при подозрении на гормональный дефицит как причину потери костной массы.
• Маркёры костного ремоделирования — остеокальцин (формирование) и β-CrossLaps/CTX (резорбция) — используются для мониторинга эффективности лечения.

Лечение остеопороза: препараты и немедикаментозные методы

Лечение начинают при T-score −2,5 и ниже, а также при остеопении с высоким 10-летним риском переломов по шкале FRAX.

Базовая терапия — без неё всё остальное менее эффективно:

• Кальций 1000–1200 мг/сут в пересчёте на элементарный кальций — из пищи и при необходимости из добавок
• Витамин D3 800–2000 МЕ/сут (доза подбирается по уровню 25-OH витамина D в крови)

Антирезорбтивная терапия — тормозит разрушение кости:

• Бисфосфонаты (алендроновая, золедроновая, ибандроновая кислота) — первая линия; снижают риск переломов позвонков на 40–70%, шейки бедра на 40–50%
• Деносумаб — моноклональное антитело, блокирует ключевой активатор остеокластов RANKL; применяют при непереносимости бисфосфонатов или почечной недостаточности
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — у женщин в ранней постменопаузе; эффективно защищает кость, но назначается с учётом сердечно-сосудистых и онкологических рисков

Анаболическая терапия — стимулирует образование новой кости; применяется при тяжёлом остеопорозе:

• Терипаратид (фрагмент ПТГ) — единственный препарат, реально строящий новую кость
• Ромосозумаб — блокирует склеростин, одновременно усиливает формирование и тормозит резорбцию

Важно: бисфосфонаты принимают курсами с «каникулами» — после 3–5 лет лечения делается перерыв под контролем денситометрии. Самостоятельно прерывать или менять терапию нельзя.

Питание и образ жизни при остеопорозе

Ни один препарат не работает эффективно на фоне дефицита кальция и витамина D — это фундамент, без которого лечение не достигает цели.

Кальций в пище — оптимальный источник:

Продукт	Содержание кальция на 100 г
Сыр твёрдый	700–1200 мг
Молоко, кефир, йогурт	110–120 мг
Сардины консервированные (с костями)	380 мг
Тофу (на кальциевом коагулянте)	350 мг
Капуста белокочанная	48 мг
Брокколи	47 мг

Суточная потребность в кальции: 1000 мг для взрослых 18–50 лет, 1200 мг для женщин старше 50 и мужчин старше 70.

Физическая нагрузка — один из самых недооценённых методов лечения. Силовые тренировки и упражнения с весом тела стимулируют остеобласты через механический стресс. Эффективны: ходьба, бег, танцы, силовые тренировки, йога, тай-чи. Последние два — особенно важны для профилактики падений: улучшают баланс и координацию.

Плавание и езда на велосипеде, при всей пользе для сердца, механическую нагрузку на кость почти не создают.

Профилактика падений — отдельная стратегия, особенно у пожилых: устранение порогов и скользких поверхностей дома, хорошее освещение, коррекция зрения, отмена седативных препаратов при возможности.

Когда нужно срочно к врачу

Остеопороз — не экстренное состояние, но ряд ситуаций требует быстрого обращения:

• Острая боль в спине после минимальной травмы или без неё — возможен компрессионный перелом позвонка; нужны рентген или МРТ позвоночника
• Падение с болью в бедре, паху или бедренной кости — подозрение на перелом шейки бедра; немедленная госпитализация
• Впервые выявленный T-score −2,5 и ниже — плановый, но безотлагательный осмотр ревматолога или эндокринолога для назначения терапии
• Снижение роста на 4 см и более — показание для рентгенографии позвоночника даже при отсутствии боли

Ранняя диагностика меняет прогноз радикально. Начав лечение при остеопении, можно не допустить первого перелома. Начав после — можно предотвратить следующий. В любом случае начать стоит.

Статья носит ознакомительный характер. Диагноз и выбор терапии — задача врача-ревматолога или эндокринолога.