Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): симптомы, диагностика и лечение

Внезапная одышка, боль в груди, учащённое сердцебиение — эти симптомы могут оказаться самыми разными заболеваниями. Но если у человека недавно была операция, длительный перелёт или он долго не вставал с постели — тромбоэмболия лёгочной артерии обязана быть в первом ряду подозрений. ТЭЛА входит в тройку самых частых острых сердечно-сосудистых катастроф после инфаркта и инсульта — и при этом остаётся одной из самых недодиагностируемых. Разбираем причины, симптомы, диагностику и лечение.

Что такое ТЭЛА и как она возникает

Тромбоэмболия лёгочной артерии — острая закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом, который, как правило, образовался не в лёгких, а в венах нижних конечностей или таза. Тромб отрывается, попадает в кровоток, проходит через правые отделы сердца и застревает в лёгочном сосуде — блокируя кровоснабжение части лёгкого.

Причины тромбообразования описывает триада Вирхова — три фактора, которые по отдельности или в сочетании запускают процесс:

1. Замедление кровотока — длительная иммобилизация: постельный режим, многочасовой перелёт или поездка, послеоперационный период, паралич конечности.

2. Повреждение сосудистой стенки — травма, хирургическое вмешательство, воспаление вены (флебит), катетеры и внутривенные манипуляции.

3. Повышенная свёртываемость крови (гиперкоагуляция) — онкологические заболевания (особенно рак поджелудочной железы, лёгких, желудка), беременность и послеродовой период, гормональная терапия и оральные контрацептивы, наследственные тромбофилии (дефицит протеина C, S, мутация Лейдена), антифосфолипидный синдром.

Представьте реку с медленным течением, повреждённым руслом и загустевшей водой — тромб в такой ситуации практически неизбежен. ТЭЛА — это когда образовавшийся «затор» уходит вниз по реке и перекрывает важный канал.

Классификация ТЭЛА по тяжести

Тяжесть ТЭЛА определяется тем, насколько сильно нарушается работа правого желудочка — сердца, которое качает кровь в лёгкие.

Массивная ТЭЛА — закупорка главного ствола или крупных ветвей лёгочной артерии. Давление в правом желудочке резко возрастает, он не справляется с нагрузкой. Клинически: кардиогенный шок (давление систолическое < 90 мм рт.ст.), потеря сознания, остановка кровообращения. Летальность без лечения — 30–50%.

Субмассивная ТЭЛА — значительное поражение без шока, но с признаками перегрузки правого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ или повышенным тропонином. Умеренный риск. Требует госпитализации и активной терапии.

Немассивная (малая) ТЭЛА — закупорка небольших ветвей, нормальная гемодинамика, нет признаков нагрузки на правый желудочек. Летальность низкая при своевременном лечении.

Симптомы ТЭЛА: почему её пропускают

ТЭЛА коварна тем, что её симптомы неспецифичны и легко принимаются за другие заболевания.

Классическая триада ТЭЛА:

• Одышка — внезапная, без явной причины, усиливающаяся при нагрузке. Самый частый симптом (встречается у 80% пациентов).
• Боль в груди — чаще плевральная (усиливается при дыхании и кашле), реже — за грудиной, как при инфаркте. Встречается у 40–60%.
• Кровохарканье — кровь в мокроте. Признак инфаркта лёгкого, встречается лишь у 10–15% — когда тромб перекрыл мелкую ветвь и часть лёгочной ткани погибла.

Другие симптомы: учащённое сердцебиение (тахикардия), тревога и чувство надвигающейся катастрофы, потливость, кашель, цианоз (синюшность губ при массивной ТЭЛА), обморок.

Признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) — источника тромба: боль, отёк и покраснение одной ноги (чаще икры или бедра) — только у 25–30% пациентов с ТЭЛА, потому что тромб уже ушёл.

Главная диагностическая ловушка: симптомы ТЭЛА идентичны пневмонии (одышка, боль при дыхании, кашель) и перикардиту (боль в груди). Именно поэтому диагноз требует инструментального подтверждения.

Диагностика ТЭЛА: от D-димера до КТ-ангиографии

Диагноз ТЭЛА нельзя поставить по симптомам — нужны лабораторные и инструментальные исследования.

Оценка клинической вероятности — первый шаг. Врач использует шкалу Уэллса или Женевскую шкалу: баллы за факторы риска (операция, ТГВ в анамнезе, тахикардия, онкологическое заболевание) определяют, насколько вероятна ТЭЛА ещё до анализов.

D-димер — продукт распада фибрина, маркер активного тромбообразования. При низкой клинической вероятности нормальный D-димер практически исключает ТЭЛА. Проблема: D-димер крайне неспецифичен — он повышается при любом воспалении, беременности, после операции, при онкологии. Повышенный D-димер не подтверждает ТЭЛА — он лишь говорит «нужна дополнительная диагностика».

КТ-ангиография лёгочных артерий (КТЛА) — золотой стандарт. Внутривенно вводится контрастное вещество, и томограф визуализирует тромб непосредственно в сосуде. Чувствительность и специфичность выше 95%. При высокой клинической вероятности КТЛА назначают сразу, минуя D-димер.

ЭКГ — изменения при ТЭЛА часто неспецифичны (тахикардия, изменения в правых отведениях, паттерн S1Q3T3). Помогает исключить инфаркт миокарда как причину симптомов.

Лабораторные маркеры тяжести: тропонин (повышается при перегрузке правого желудочка — маркер тяжести и риска), мозговой натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP). Коагулограмма важна перед назначением антикоагулянтной терапии и при подозрении на тромбофилию.

Общий анализ крови — исключает анемию как причину одышки, выявляет лейкоцитоз при пневмонии (дифференциальная диагностика). СРБ помогает оценить воспалительный компонент.

ЭхоКГ — при массивной ТЭЛА видна перегрузка правого желудочка, «D-образная» межжелудочковая перегородка. У нестабильных пациентов, которым нельзя выполнить КТЛА, ЭхоКГ становится основным инструментом.

Лечение ТЭЛА

Цель лечения — растворить или блокировать тромб, восстановить кровоток и предотвратить рецидив.

Антикоагулянтная терапия — основа лечения при немассивной и субмассивной ТЭЛА. Антикоагулянты не растворяют существующий тромб, но не дают ему расти и предотвращают новые. Применяются:

• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — ривароксабан, апиксабан. Первый выбор у большинства пациентов: фиксированная доза, нет необходимости в лабораторном контроле, удобны для амбулаторного лечения.
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) — при госпитализации, беременности, онкологии.
• Варфарин — при наличии механических клапанов сердца, для долгосрочного лечения. Требует регулярного контроля МНО (целевой МНО 2,0–3,0) через коагулограмму.

Продолжительность лечения: 3 месяца при провоцированной ТЭЛА (после операции), 6 месяцев и более — при идиопатической, пожизненно — при рецидивирующей или онкологической.

Тромболитическая терапия (тромболизис) — внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб (альтеплаза). Показана при массивной ТЭЛА с кардиогенным шоком. Быстро восстанавливает кровоток, но сопряжена с высоким риском кровотечений, в том числе внутримозговых. Назначается только в условиях реанимации.

Хирургическое лечение — эмболэктомия (удаление тромба) или катетерная фрагментация при невозможности тромболизиса.

Кислородотерапия и симптоматическое лечение — при всех формах ТЭЛА.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Немедленно вызывайте скорую при:

• Внезапной одышке в покое, особенно после операции, длительной иммобилизации или перелёта.
• Боли в груди, усиливающейся при вдохе.
• Кровохарканье.
• Потере сознания или резком падении давления.
• Учащённом сердцебиении в сочетании с одышкой и болью в ноге.

Каждый из этих симптомов в отдельности — не обязательно ТЭЛА. Их сочетание на фоне факторов риска — повод вызвать скорую, не ждать.

Профилактика ТЭЛА

Большинство случаев ТЭЛА предотвратимы. Ключевые меры:

В больнице: компрессионный трикотаж и пневматическая компрессия нижних конечностей при иммобилизации, профилактические дозы гепарина или ПОАК у хирургических пациентов с высоким риском, ранняя активизация после операции.

В дороге: вставать и ходить каждые 2 часа при длительных перелётах (> 4 часов), носить компрессионные гольфы, избегать обезвоживания.

Долгосрочно: лечение варикозной болезни, контроль онкологических заболеваний, отмена оральных контрацептивов при выявленной тромбофилии, продлённая антикоагуляция при рецидивирующих тромбозах.

Заключение

ТЭЛА — неотложное состояние, которое можно и пропустить, и предотвратить. Её коварство в неспецифичных симптомах, маскирующихся под пневмонию или инфаркт. Ключ к диагностике — мышление врача: при любой внезапной одышке на фоне факторов риска ТЭЛА должна быть в дифференциальном ряду. Ключ к лечению — быстрая антикоагуляция, которая при своевременном начале снижает летальность в 5–8 раз.

Статья носит информационный характер. Интерпретация анализов и назначение лечения — исключительно задача врача.