Инфаркт миокарда: симптомы, первая помощь и лечение

Боль в груди, которая не проходит за несколько минут, отдаёт в левую руку или челюсть и сопровождается холодным потом — это классическая картина инфаркта миокарда. Но почти в трети случаев, особенно у женщин, симптомы совсем другие: одышка, тошнота, необъяснимая усталость. Инфаркт убивает не потому, что его невозможно распознать, — а потому что его слишком часто ждут слишком долго. Каждые 10 минут промедления — это ещё один процент погибшего миокарда. Разберёмся, как устроен инфаркт, как его распознать и что от него защищает.

Что такое инфаркт миокарда и как он развивается

Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы вследствие острого прекращения кровоснабжения. Механизм в большинстве случаев один: атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии разрывается, на месте разрыва мгновенно образуется тромб, который полностью или почти полностью перекрывает просвет сосуда.

Сердечная мышца чрезвычайно чувствительна к ишемии. Уже через 20–40 минут после прекращения кровотока начинается необратимый некроз кардиомиоцитов — клеток, которые не восстанавливаются. Зона некроза со временем замещается рубцовой тканью, которая не сокращается. Чем больше площадь поражения и чем дольше артерия остаётся закрытой — тем тяжелее последствия.

Именно так устроена взаимосвязь между атеросклерозом и инфарктом: годами нарастающая бляшка может не давать никаких симптомов вплоть до момента разрыва — и тогда бессимптомное хроническое заболевание за минуты превращается в острую катастрофу.

Инфаркт классифицируют по объёму поражения (трансмуральный — через всю толщину стенки, нетрансмуральный), по локализации (передний, нижний, боковой, задний) и по изменениям на ЭКГ (ИМ с подъёмом ST — ИМпST, и ИМ без подъёма ST — ИМбпST). ИМпST — наиболее опасный вариант, требующий экстренного восстановления кровотока в первые 90–120 минут.

Симптомы инфаркта миокарда: классические и нетипичные

Знать симптомы инфаркта важно не для самолечения, а для того, чтобы вовремя вызвать скорую. Промедление — главный убийца при инфаркте.

Классические симптомы (чаще у мужчин):

• Давящая, сжимающая или жгучая боль в грудной клетке, интенсивная, длящаяся более 15–20 минут
• Иррадиация в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть или спину
• Холодный липкий пот, бледность кожи
• Нарастающая слабость, ощущение надвигающейся катастрофы
• Боль не снимается нитроглицерином (в отличие от стенокардии)

Нетипичные симптомы встречаются примерно у 30% пациентов и значительно чаще — у женщин, пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом:

Нетипичное проявление	Кого касается прежде всего
Одышка без боли в груди	Женщины, пожилые, диабетики
Тошнота, рвота, боль в животе	Нижний инфаркт (ИМ правого желудочка)
Необъяснимая слабость и потливость	Женщины в постменопаузе
Боль в спине, между лопатками	Задний инфаркт
Головокружение, потеря сознания	Нарушения ритма на фоне инфаркта
Ощущение изжоги или «несварения»	Нижний инфаркт, часто путают с ЖКТ

Ключевое правило: если любой из этих симптомов появился впервые, длится более 10–15 минут и не имеет очевидного объяснения — вызывайте скорую немедленно, не ждите «само пройдёт».

Первая помощь при инфаркте: что делать до скорой

Правильные действия в первые минуты реально спасают жизнь и сохраняют функцию сердца.

Немедленно:

1. Вызовите скорую помощь — не везите сами, если есть возможность вызвать бригаду. В машине нет дефибриллятора и возможности провести тромболизис
2. Придайте пострадавшему полусидячее положение — это снижает нагрузку на сердце
3. Расстегните воротник, ремень, обеспечьте доступ свежего воздуха
4. Дайте аспирин 325 мг (или 2–4 таблетки по 100 мг) разжевать — если нет аллергии и нет явного кровотечения. Аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов и буквально уменьшает размер формирующегося тромба
5. Нитроглицерин — 1 таблетка под язык, можно повторить через 5 минут при сохраняющейся боли. Противопоказан при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. и при приёме ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил и аналоги)

Если человек потерял сознание и не дышит — немедленно начинайте сердечно-лёгочную реанимацию: 30 надавливаний на грудину (глубиной 5–6 см, темп 100–120 в минуту) + 2 вдоха. Не прекращайте до приезда скорой или до появления признаков жизни.

Не давайте пострадавшему пить, есть или ходить. Не оставляйте его одного.

Диагностика инфаркта: анализы и инструментальные методы

Диагностика инфаркта в стационаре — процесс параллельный лечению: анализы берутся, пока пациента уже везут в рентгеноперационную.

ЭКГ — первый и важнейший инструмент. Подъём сегмента ST в соответствующих отведениях — признак острого трансмурального инфаркта, показание к экстренной реперфузии. ЭКГ снимается в первые 10 минут после поступления.

Тропонин — золотой стандарт биохимической диагностики. Тропонин I и T — белки, специфичные для кардиомиоцитов. При некрозе клеток они выбрасываются в кровь: уровень начинает расти через 2–4 часа, достигает пика через 12–24 часа и сохраняется повышенным 7–14 дней. Высокочувствительный тропонин (hsTnI, hsTnT) позволяет исключить инфаркт уже через 1–3 часа от начала симптомов.

КФК-МВ (МВ-фракция креатинфосфокиназы) — более ранний, но менее специфичный маркер. Нормализуется быстрее тропонина (через 48–72 часа), что полезно для диагностики повторного инфаркта на фоне уже повышенного тропонина.

ЛДГ — повышается через 12–24 часа, достигает пика на 2–4-й день и остаётся высоким до 14 суток. Применяется при позднем обращении пациента — когда тропонин уже успел нормализоваться, а факт инфаркта нужно подтвердить ретроспективно.

BNP / NT-proBNP — натрийуретические пептиды оценивают гемодинамическую нагрузку на левый желудочек в остром периоде. Высокий уровень при поступлении — маркер риска острой сердечной недостаточности как осложнения инфаркта и ориентир для интенсивности поддерживающей терапии.

Коронарная ангиография — визуализирует место окклюзии коронарной артерии и является обязательным предшественником чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ, стентирования).

Эхокардиография — оценивает зону нарушения сократимости стенки, функцию клапанов и фракцию выброса левого желудочка — ключевой показатель тяжести поражения.

Лечение инфаркта миокарда

Цель лечения ИМпST — восстановить кровоток в закрытой артерии максимально быстро. Каждая минута промедления — это потеря около 2 миллионов кардиомиоцитов.

Реперфузионная терапия — основа:

• ЧКВ (первичная ангиопластика со стентированием) — стандарт при ИМпST: раздувается баллон в месте окклюзии, устанавливается стент. Целевое время «дверь–баллон» — не более 90 минут
• Тромболизис — введение тромборастворяющего препарата (альтеплаза, тенектеплаза) при невозможности ЧКВ в течение 120 минут. Менее эффективен, но спасает жизнь при отсутствии доступа к рентгеноперационной

Медикаментозное сопровождение:

• Двойная антиагрегантная терапия: аспирин + тикагрелор или клопидогрел — подавляют тромбообразование
• Антикоагулянты (гепарин, эноксапарин) — в острой фазе
• Бета-блокаторы — снижают потребность миокарда в кислороде, урежают ЧСС
• Ингибиторы АПФ или сартаны — предотвращают ремоделирование левого желудочка
• Статины в высоких дозах — стабилизируют бляшки, снижают холестерин и риск повторных событий; назначаются всем пациентам после инфаркта без исключения

Тромбоз как системная проблема. Механизм тромбообразования при инфаркте схож с механизмом, описанным при тромбозе глубоких вен: в обоих случаях ключевую роль играет активация тромбоцитов и каскада коагуляции. Разница — в локализации и триггере.

Реабилитация после инфаркта

Реабилитация начинается в стационаре — буквально на следующий день после стабилизации состояния. Её цель: восстановить физическую активность, предотвратить повторный инфаркт и улучшить качество жизни.

Физическая реабилитация. Ранняя активизация (ходьба по коридору на 2–3-й день) снижает риск осложнений иммобилизации: тромбоза, застойной пневмонии. Программа кардиореабилитации — контролируемые аэробные тренировки 3–5 раз в неделю — достоверно снижает смертность на 20–30% в течение 5 лет.

Психологическая реабилитация. Депрессия после инфаркта развивается у 20–30% пациентов и является независимым фактором риска повторного события. Её лечение — часть реабилитации, а не «необязательная опция».

Пожизненная медикаментозная терапия. После инфаркта пациент принимает минимум 4 класса препаратов — аспирин, статин, бета-блокатор, ингибитор АПФ — и самовольная отмена любого из них резко увеличивает риск повторного инфаркта. Отмена статина через год «потому что холестерин нормализовался» — одна из наиболее частых ошибок.

Контрольные обследования: ЭКГ, эхокардиография, липидный профиль через 4–6 недель, затем ежегодно; при симптомах — внепланово.

Факторы риска и профилактика инфаркта миокарда

Инфаркт — не случайность. У большинства пациентов, поступающих с острым коронарным синдромом, при тщательном расспросе обнаруживается несколько модифицируемых факторов риска, которые годами оставались без внимания.

Немодифицируемые факторы: возраст (мужчины > 45, женщины > 55 лет), мужской пол, наследственность (ИМ у близкого родственника до 55 лет у мужчин и до 65 у женщин).

Модифицируемые факторы — здесь сосредоточен потенциал профилактики:

• Артериальная гипертония — контроль давления снижает риск ИМ на 20–25%
• Курение — удваивает и утраивает риск; отказ даёт эффект уже через год
• Дислипидемия — повышенный ЛПНП, пониженный ЛПВП; статины снижают риск на 25–35%
• Сахарный диабет и инсулинорезистентность — ускоряют атеросклероз
• Ожирение, особенно абдоминальное
• Малоподвижный образ жизни
• Хронический стресс и депрессия

Принцип профилактики прост в теории и труден в исполнении: держать под контролем давление, холестерин и сахар, не курить, двигаться. Ежегодный контроль липидного профиля начиная с 40 лет (а при факторах риска — с 35) — минимальный стандарт мониторинга.

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию специалиста. При симптомах острого инфаркта немедленно вызывайте скорую помощь.