Стенокардия: симптомы, причины, диагностика, лечение и прогноз

Боль за грудиной при подъёме по лестнице. Тяжесть в груди при быстрой ходьбе на морозе. Дискомфорт, который исчезает через несколько минут отдыха — но возвращается снова. Это классическая стенокардия: управляемая, предсказуемая, и при этом серьёзная форма ишемической болезни сердца. Она не убивает мгновенно — но без правильного лечения неуклонно ведёт к инфаркту. В статье — что происходит с сердцем при стенокардии, как её диагностировать и как лечить.

Что такое стенокардия и почему она развивается

Стенокардия (от лат. angina pectoris — «сжатие груди») — клинический синдром, возникающий при временной ишемии миокарда: сердечная мышца получает меньше крови (а значит — кислорода), чем ей требуется в данный момент. Это не разрушение клеток — в отличие от инфаркта — а их «голодание», которое прекращается, когда кровоснабжение восстанавливается.

Главная причина стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Холестериновые бляшки сужают просвет сосудов. В покое суженная артерия ещё справляется с доставкой крови. При нагрузке потребность миокарда в кислороде резко возрастает — а суженный сосуд не может увеличить кровоток в той же мере. Возникает несоответствие: потребность выше доступного предложения. Миокард «кричит» болью.

Атеросклероз — не единственная причина. Спазм коронарных артерий (вариантная стенокардия Принцметала) даёт ишемию без бляшек — за счёт резкого сужения артерии из-за спазма гладкой мускулатуры. Тяжёлая анемия, гипертрофия миокарда при артериальной гипертонии и аортальный стеноз также могут стать причиной стенокардии при нормальных коронарных артериях.

Факторы риска — те же, что для любого атеросклеротического поражения: мужской пол, возраст, курение, высокий ЛПНП, низкий ЛПВП, сахарный диабет, гипертония, семейный анамнез ранней ишемической болезни сердца. Совокупность нескольких факторов не суммирует, а перемножает риск.

Симптомы стенокардии: как распознать приступ

Классический приступ стенокардии имеет несколько обязательных характеристик, знание которых помогает отличить его от других причин боли в грудной клетке.

Давящий или сжимающий характер. Пациенты описывают: «как будто слон сел на грудь», «железный обруч стягивает», «тяжесть за грудиной». Боль редко бывает острой или колющей — скорее тупая, диффузная, разлитая.

Чёткая связь с нагрузкой. Приступ возникает при физическом усилии (ходьба, подъём по лестнице, перенос тяжестей), при эмоциональном напряжении, на холодном воздухе, после плотного приёма пищи. После прекращения нагрузки — проходит за 3–5 минут.

Иррадиация. Боль нередко отдаёт в левое плечо, руку (особенно по внутренней поверхности до мизинца), шею, нижнюю челюсть или эпигастрий. Иррадиация в правую сторону возможна, но нетипична.

Кратковременность. Длительность приступа — как правило, от 1 до 15 минут. Боль длиннее 20 минут — это уже нестабильная стенокардия или инфаркт, требующие немедленной госпитализации.

Быстрый ответ на нитроглицерин. Таблетка или спрей нитроглицерина под язык купирует приступ за 2–5 минут. Если через 15–20 минут после второй дозы нитроглицерина боль не прошла — вызов скорой.

Атипичная стенокардия — особая проблема у женщин, пожилых и диабетиков. Вместо боли — одышка, усталость, тошнота, боль в спине или челюсти. Эти «маски» стенокардии нередко приводят к запоздалой диагностике и более тяжёлым исходам.

Виды стенокардии: стабильная и нестабильная

Разграничение стабильной и нестабильной стенокардии — ключевое клиническое решение, от которого зависит тактика лечения.

Стабильная стенокардия напряжения — приступы воспроизводимы: один и тот же уровень нагрузки вызывает один и тот же симптом. Пациент знает свой «порог»: «могу пройти 200 метров ровным шагом, а при подъёме на второй этаж появляется боль». Классифицируется по функциональным классам (ФК I–IV по CCS): от «боль только при экстремальных нагрузках» до «боль в покое».

Нестабильная стенокардия — тревожный сигнал, требующий госпитализации. Критерии нестабильности: впервые возникшая стенокардия (в течение последних 2 месяцев); прогрессирующая стенокардия (приступы учащаются, возникают при меньшей нагрузке или длятся дольше); стенокардия покоя (боль без нагрузки). Нестабильная стенокардия — предынфарктное состояние: риск инфаркта в течение ближайших недель составляет 10–20%.

Вариантная стенокардия Принцметала — спазм коронарной артерии, чаще возникающий ночью или в ранние утренние часы. Боль интенсивная, может быть очень продолжительной. На ЭКГ в момент приступа — характерный подъём сегмента ST.

Диагностика стенокардии: анализы и инструментальные методы

Диагностика стенокардии строится на сочетании клинической картины, данных ЭКГ и нагрузочных тестов. Лабораторные анализы используются для оценки риска и исключения других причин боли.

Тропонин — первостепенный анализ при любом болевом синдроме в груди. Нормальный тропонин при стабильной стенокардии: миокард испытывал ишемию, но клетки не погибли. Повышенный тропонин — переход в острый коронарный синдром или инфаркт.

КФК-МВ — дополнительный маркер некроза миокарда. При стабильной стенокардии — в норме. Повышение указывает на уже произошедшее повреждение.

Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды из липидной панели — обязательный элемент диагностики для оценки атеросклеротического риска и подбора терапии статинами. Целевой ЛПНП при стенокардии — ниже 1,4 ммоль/л (категория очень высокого сердечно-сосудистого риска).

ЭКГ в покое — нередко нормальная у пациентов со стенокардией вне приступа. Нагрузочная ЭКГ (велоэргометрия, тредмил-тест) воспроизводит ишемию: депрессия сегмента ST при нагрузке — классический признак ишемии миокарда.

Стресс-эхокардиография и нагрузочная сцинтиграфия миокарда — более чувствительные методы для выявления локальных нарушений сократимости при ишемии.

Коронарография — «золотой стандарт» для точного определения локализации и степени атеросклеротических стенозов. Выполняется при планировании реваскуляризации (стентирование или шунтирование).

Лечение стенокардии: препараты и вмешательства

Цель лечения — устранение симптомов, предотвращение инфаркта и улучшение прогноза. Это три разные задачи, которые решаются разными методами.

Купирование приступа. Нитроглицерин сублингвально — стандарт. Расширяет коронарные артерии, снижает преднагрузку на сердце. Действует через 2–3 минуты. При отсутствии эффекта от двух доз с интервалом 5 минут — вызов скорой.

Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) — предотвращают образование тромба на поверхности атеросклеротической бляшки. Снижают риск инфаркта и сердечно-сосудистой смерти при ишемической болезни сердца. Аспирин в дозе 75–100 мг/сут — пожизненно у всех пациентов с доказанной ИБС.

Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол) — уменьшают частоту сердечных сокращений и снижают потребность миокарда в кислороде. Первая линия антиангинальной терапии при стабильной стенокардии.

Статины — обязательны при любой форме стенокардии. Снижают ЛПНП до целевых значений (< 1,4 ммоль/л), стабилизируют атеросклеротические бляшки и уменьшают риск разрыва. При метаболическом синдроме контроль всех компонентов — давления, глюкозы, веса — является частью лечения стенокардии.

Нитраты длительного действия (изосорбида мононитрат) — профилактика приступов при ФК II–III. Принимаются с перерывом (8–12 часов без препарата) для предотвращения толерантности.

Реваскуляризация — стентирование или АКШ — при нестабильной стенокардии, при высоком ФК стабильной стенокардии, при значимых стенозах (> 70%) по данным коронарографии. Стентирование восстанавливает проходимость сосуда немедленно; аортокоронарное шунтирование (АКШ) создаёт обходные пути кровоснабжения миокарда.

Стенокардия и инфаркт: в чём принципиальная разница

Ключевое разграничение: при стенокардии ишемия временная и обратимая. При инфаркте миокарда — участок сердечной мышцы погибает необратимо из-за полной окклюзии артерии.

Практическое правило трёх минут: если боль прошла за 3–5 минут после прекращения нагрузки или через 2–3 минуты после нитроглицерина — вероятная стенокардия. Если боль продолжается 20 и более минут, не реагирует на два приёма нитроглицерина, нарастает — следует расценивать как инфаркт и немедленно вызвать скорую.

Нестабильная стенокардия занимает опасную промежуточную позицию: артерия ещё не закрыта полностью, но бляшка нестабильна и в любой момент может разорваться с образованием тромба. Это состояние требует такой же неотложной реакции, как инфаркт.

Когда нужно срочно к врачу или вызвать скорую

Немедленно вызывайте скорую помощь, если:

• Приступ боли длится более 20 минут и не купируется двумя дозами нитроглицерина с интервалом 5–10 минут.
• Стенокардия возникает в покое — без какой-либо физической или эмоциональной нагрузки.
• Интенсивность или частота приступов нарастает за последние дни или недели — признаки нестабилизации болезни.
• Впервые в жизни появилась боль по описанному выше типу — даже если она прошла: первичное обследование у кардиолога обязательно.
• Приступ сопровождается потерей сознания, выраженной одышкой или резким снижением давления.
• На фоне известной стенокардии возник приступ, который ведёт себя иначе, чем обычно.

В плановом порядке обязательно обратитесь к кардиологу: если стенокардия плохо поддаётся медикаментозному лечению; если ФК нарастает (приступы при всё меньших нагрузках); если планируется коронарография для оценки показаний к реваскуляризации.

Информация в статье предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. При симптомах стенокардии — обязательно обратитесь к кардиологу.