Тромбоз глубоких вен: симптомы, диагностика и лечение

Отёк и боль в одной ноге после длительного перелёта или постельного режима — симптомы, которые легко списать на усталость или растяжение. Между тем тромбоз глубоких вен — это состояние, которое без лечения может привести к тромбоэмболии лёгочной артерии: потенциально фатальному осложнению. Разберём, как его распознать, какие анализы подтверждают диагноз и как лечат тромбоз.

Что такое тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование кровяного сгустка (тромба) в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей: голени, бедра или таза. Тромб частично или полностью перекрывает просвет вены, нарушая отток крови.

Главная опасность — отрыв тромба и его миграция в лёгочные артерии. Это называется тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и является одной из ведущих предотвратимых причин внутрибольничной смертности. ТГВ и ТЭЛА вместе объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм».

Причины и факторы риска

Классический треугольник Вирхова описывает три условия тромбообразования: замедление кровотока, повреждение стенки сосуда и повышение свёртываемости крови. На практике факторы риска часто сочетаются.

Провоцирующие факторы:

• Длительная иммобилизация: постельный режим после операции или травмы, длительные перелёты и переезды (более 4–6 часов)
• Хирургические вмешательства — особенно на суставах нижних конечностей и органах малого таза
• Онкологические заболевания — опухоли выделяют прокоагулянты
• Беременность и послеродовой период — давление матки на вены и гиперкоагуляция
• Приём оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии

Фоновые факторы:

• Тромбофилия — наследственные нарушения свёртывания (мутация фактора V Лейден, дефицит протеина C или S); повышенный гомоцистеин — один из важных приобретённых факторов гиперкоагуляции
• Варикозная болезнь вен
• Сердечная недостаточность
• Ожирение
• Возраст старше 60 лет

Симптомы тромбоза глубоких вен

Коварство ТГВ — почти в половине случаев он протекает бессимптомно. Тромб обнаруживают случайно или уже при развитии ТЭЛА.

Когда симптомы есть, они чаще односторонние — это важный признак:

• Отёк одной конечности — от голени до бедра в зависимости от уровня тромбоза
• Боль и распирание в поражённой конечности, усиливающиеся при ходьбе
• Покраснение и локальное потепление кожи над тромбированной веной
• Симптом Хоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) — специфичность невысока, но насторожить должен

Двусторонний отёк обеих ног тромбозу не характерен — чаще это сердечная или почечная недостаточность.

Диагностика: D-димер и УЗИ

Диагностика ТГВ начинается с оценки клинической вероятности по шкале Уэллса, а затем — с лабораторных тестов.

D-димер — скрининговый тест

D-димер — продукт распада фибрина, который образуется при растворении тромба. При тромбозе он повышен. Главная ценность теста — отрицательный результат: нормальный D-димер при низкой клинической вероятности практически исключает ТГВ и ТЭЛА, и дальнейшее обследование не нужно.

Важное ограничение: D-димер повышается при любом воспалении, беременности, после операции, при онкологии. Положительный результат сам по себе не подтверждает тромбоз — он лишь требует дальнейшего обследования.

УЗИ вен с компрессией — подтверждающий тест

Компрессионное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей — стандарт диагностики ТГВ. Признак тромбоза — вена не сжимается при надавлении датчиком. Чувствительность для проксимального тромбоза (бедренная, подколенная вены) — более 95%.

Коагулограмма

Коагулограмма оценивает систему свёртывания в целом и необходима перед назначением антикоагулянтов: МНО, АЧТВ, протромбиновое время.

Лечение тромбоза глубоких вен

Цель лечения — предотвратить распространение тромба, ТЭЛА и рецидив. Основа — антикоагулянтная терапия.

Антикоагулянты

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — апиксабан, ривароксабан — стали стандартом первой линии. Не требуют регулярного лабораторного контроля, удобны в приёме. Противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности.

Варфарин — требует регулярного контроля МНО (целевое значение 2,0–3,0). Сложнее в управлении, но незаменим при некоторых клинических ситуациях (механические клапаны сердца, тяжёлая ХБП).

Низкомолекулярные гепарины — предпочтительны при онкологии, беременности.

Продолжительность лечения: при провоцированном ТГВ (после операции, травмы) — 3 месяца. При неспровоцированном — 6 месяцев и более; при рецидиве или тромбофилии — пожизненно.

Компрессионный трикотаж

Эластичные чулки снижают отёк, уменьшают боль и снижают риск посттромботического синдрома — хронической венозной недостаточности, которая развивается у части пациентов после ТГВ.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика особенно важна в периоды высокого риска:

• После операций на суставах нижних конечностей — ПОАК или низкомолекулярные гепарины обязательны
• Длительная иммобилизация — ранняя активизация, упражнения для икр, компрессионный трикотаж
• Длительные перелёты — вставать каждые 1–2 часа, пить достаточно воды, избегать алкоголя

Когда срочно к врачу

Немедленно вызовите скорую, если на фоне отёка ноги появились: внезапная одышка или боль в грудной клетке; кровохарканье; резкое падение давления, учащённый пульс, потеря сознания — это признаки ТЭЛА, требующей экстренной помощи.

К врачу в ближайшие часы: впервые возникший асимметричный отёк ноги, особенно после операции, травмы или длительной иммобилизации.

Итог

Тромбоз глубоких вен — состояние, которое хорошо поддаётся лечению при своевременной диагностике. Нормальный D-димер при низкой клинической вероятности практически исключает диагноз. Отёк одной ноги после операции или длительного перелёта — повод немедленно обратиться к врачу, а не «переждать».

Статья носит информационный характер. Интерпретация анализов и назначение лечения — задача врача.