Аутоиммунный полиэндокринный синдром: типы и симптомы

Тиреоидит Хашимото и сахарный диабет 1 типа у одного пациента. Надпочечниковая недостаточность в сочетании с гипотиреозом и витилиго. Хронический кандидоз, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона с детства. Это не случайные совпадения — это проявления аутоиммунного полиэндокринного синдрома, при котором иммунная система поочерёдно атакует несколько эндокринных желёз. Знать об этом синдроме важно, потому что при установлении одного аутоиммунного эндокринного заболевания необходимо активно искать другие.

Что такое аутоиммунный полиэндокринный синдром

Аутоиммунный полиэндокринный синдром (АПС, полигландулярный аутоиммунный синдром, ПАС) — это клиническое состояние, при котором у одного пациента последовательно или одновременно развиваются два и более аутоиммунных заболевания, поражающих эндокринные железы и/или другие органы с тканеспецифичными аутоантителами.

В основе АПС лежит нарушение иммунологической толерантности — способности иммунной системы «не замечать» собственные ткани. При АПС этот механизм ломается сразу в нескольких точках. Отчасти это объясняется общностью генетических факторов: многие аутоиммунные эндокринные болезни ассоциированы с одними и теми же вариантами HLA-системы (особенно HLA-DR3, HLA-DR4), что создаёт «почву» сразу для нескольких аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного человека.

Среди эндокринологов существует правило: при установлении любого аутоиммунного эндокринного заболевания нужно не ждать появления симптомов следующего, а проводить активный скрининг. Это правило спасает жизни — особенно когда речь идёт о надпочечниковой недостаточности, которая при стрессе или интеркуррентной инфекции может привести к жизнеугрожающему кризу.

Классификация: типы аутоиммунного полиэндокринного синдрома

Существует несколько классификаций АПС. Наиболее распространена деление на 4 типа, каждый из которых имеет свои ключевые компоненты и генетические особенности.

АПС-1 (АПЭЦЕД, синдром Уитакера) — редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, вызванное мутацией гена AIRE (autoimmune regulator). Ген AIRE обеспечивает «самообучение» иммунных клеток в тимусе — без него иммунитет не распознаёт ткани собственного организма как «своих». Манифестирует в детском возрасте. Классическая триада:

• хронический кандидоз кожи и слизистых (обычно первый симптом, появляется в 3–5 лет);
• гипопаратиреоз (приступы судорог от гипокальциемии);
• болезнь Аддисона (надпочечниковая недостаточность).

Дополнительные компоненты АПС-1: гипогонадизм, атрофический гастрит, целиакия, алопеция, витилиго, хронический гепатит.

АПС-2 (синдром Шмидта) — наиболее частый тип, встречается у взрослых, значительно чаще у женщин. Обязательный компонент — болезнь Аддисона, к которой добавляется одно или несколько из следующего:

• аутоиммунный тиреоидит / тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса;
• сахарный диабет 1 типа.

АПС-3 — аутоиммунное заболевание щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса) в сочетании с другим аутоиммунным заболеванием, но без болезни Аддисона:

• АПС-3а: щитовидная железа + диабет 1 типа;
• АПС-3б: щитовидная железа + атрофический гастрит / пернициозная анемия;
• АПС-3в: щитовидная железа + витилиго или алопеция;
• АПС-3г: щитовидная железа + другое аутоиммунное заболевание.

АПС-4 — сочетание двух или более аутоиммунных эндокринных заболеваний, не укладывающееся в типы 1–3.

На практике наиболее часто встречаются АПС-3а (Хашимото + диабет 1 типа) и АПС-2. Часть специалистов упрощает классификацию до двух групп: АПС-1 (моногенный, детский) и АПС-2 (полигенный, взрослый).

Симптомы: как проявляется сочетание эндокринных заболеваний

Симптомы АПС — это сумма проявлений каждого из входящих в него заболеваний, однако их сочетание нередко создаёт нетипичные клинические картины, затрудняющие диагностику.

Усиленная усталость и слабость — при АПС-2 сочетание гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности создаёт выраженную астению, которая значительно превышает ту, что бывает при каждом из этих состояний по отдельности. Пациенты нередко годами получают лечение «от усталости» без поиска надпочечниковой составляющей.

Гипогликемия при лечении инсулином — при АПС-2 с сочетанием диабета 1 типа и надпочечниковой недостаточности дозы инсулина, ранее адекватные, начинают вызывать опасные гипогликемии, потому что кортизол — контринсулярный гормон — снижен. Это важная клиническая ловушка.

Нарушение эффекта левотироксина — у пациента с гипотиреозом, начавшего лечение, может «вскрыться» надпочечниковая недостаточность: тироксин ускоряет метаболизм кортизола, и его недостаточный запас становится симптоматичным. Назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами без предварительного исключения надпочечниковой недостаточности — классическая ошибка, способная спровоцировать криз.

Судороги и парестезии при АПС-1 — следствие гипокальциемии на фоне гипопаратиреоза. Кальций в крови и паратгормон должны проверяться у всех пациентов с АПС-1 вне зависимости от симптомов.

Кожные проявления — витилиго (депигментация кожи) и алопеция (выпадение волос) нередко сопровождают любой тип АПС и служат видимыми маркерами аутоиммунной активности у конкретного пациента.

Диагностика: скрининг при установлении одного аутоиммунного заболевания

Ключевой принцип диагностики АПС: не ждать симптомов, а искать активно. При установлении любого аутоиммунного эндокринного заболевания необходим регулярный скрининг смежных состояний. Частота скрининга зависит от типа АПС и индивидуального риска — обычно 1 раз в год.

При тиреоидите Хашимото или гипотиреозе — скрининг:

• 21-гидроксилазные антитела и утренний кортизол — для исключения субклинической надпочечниковой недостаточности;
• глюкоза натощак и антитела к GAD / ICA — для исключения диабета 1 типа;
• витамин B12 и антитела к внутреннему фактору — для исключения пернициозной анемии.

При сахарном диабете 1 типа — скрининг:

• ТТГ и антитела к ТПО — для исключения тиреоидита (выявляется у 15–30% пациентов с диабетом 1 типа);
• 21-гидроксилазные антитела — болезнь Аддисона встречается у 0,5% пациентов с СД1, но при наличии антител риск многократно выше;
• антитела к трансглутаминазе — целиакия у 5–10% пациентов с СД1.

При болезни Аддисона — наиболее широкий скрининг из-за высокой коморбидности: ТТГ + антитела к ТПО, глюкоза натощак, антитела к клеткам желудка и внутреннему фактору, антитела к 17α-гидроксилазе (для исключения аутоиммунного гипогонадизма).

Инструментальная диагностика:

• денситометрия — при гипопаратиреозе (АПС-1) и надпочечниковой недостаточности плотность костей снижена;
• общий анализ крови — для выявления анемии при пернициозной анемии или целиакии.

Генетические аспекты: кому нужно обследование родственников

При АПС-1 (мутация AIRE) — аутосомно-рецессивное наследование. Обследование сибсов (братьев и сестёр) обязательно, особенно при наличии повторяющихся кандидозов или эпизодов судорог в детстве.

При АПС-2 и АПС-3 — полигенная предрасположенность. Единый ген-кандидат не определён, поэтому генетический скрининг родственников не стандартизирован. Однако у первичных родственников пациентов с АПС-2 рекомендуется периодическое измерение ТТГ и глюкозы натощак как минимальный мониторинг.

У женщин с СПКЯ и нарушениями цикла при установленном аутоиммунном эндокринном заболевании необходимо исключить аутоиммунный оофорит как компонент АПС — особенно при развитии преждевременной овариальной недостаточности.

Лечение аутоиммунного полиэндокринного синдрома

Лечение АПС — это лечение каждого из составляющих заболеваний. Единой патогенетической терапии, способной остановить аутоиммунный процесс в нескольких железах одновременно, не существует.

Приоритет жизнеспасающей заместительной терапии. При АПС-2 с сочетанием гипотиреоза и болезни Аддисона: сначала назначают глюкокортикоиды (лечение надпочечниковой недостаточности), и только после стабилизации — левотироксин. Обратный порядок опасен.

Мониторинг доз. При сочетании диабета 1 типа и надпочечниковой недостаточности дозы инсулина требуют коррекции — нередко вниз — после начала глюкокортикоидной терапии и вверх при её возможном снижении. Гликемический контроль становится значительно сложнее.

Гипопаратиреоз при АПС-1 лечится препаратами кальция и активной формой витамина D (альфакальцидол, кальцитриол). В отличие от обычного гипопаратиреоза, при АПС-1 рекомендован рекомбинантный паратгормон при тяжёлом течении.

Иммуносупрессия. При АПС-1 с тяжёлыми кожными или системными проявлениями используют такролимус или другие иммуносупрессоры. При других типах АПС иммуносупрессия применяется лишь по узким показаниям — как правило, это не меняет эндокринный компонент заболевания.

Пациентам с АПС рекомендуется ношение медицинского браслета с указанием диагноза надпочечниковой недостаточности и обучение технике экстренного введения гидрокортизона — особенно при риске острого криза при интеркуррентных заболеваниях.

Когда необходима консультация эндокринолога

Обратитесь к эндокринологу для скрининга на АПС, если:

• у вас установлен тиреоидит Хашимото, диабет 1 типа или болезнь Аддисона — скрининг смежных аутоиммунных заболеваний должен проводиться ежегодно;
• у ребёнка рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых, судорожные эпизоды или необъяснимая задержка развития — исключить АПС-1;
• у пациента, получающего инсулин, появились эпизоды неожиданных тяжёлых гипогликемий — необходимо исключить присоединение надпочечниковой недостаточности;
• несколько близких родственников страдают разными аутоиммунными заболеваниями эндокринной системы — скрининг обоснован.

Диагностика дефицита витамина B12 важна при любом типе АПС: атрофический гастрит с пернициозной анемией часто сопровождает аутоиммунные тиреоидные заболевания и нередко остаётся нераспознанным. Не интерпретируйте симптомы самостоятельно — обратитесь к врачу.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.