Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): симптомы, анализы и лечение

Нерегулярные месячные, лишний вес, который не уходит при любых диетах, прыщи после 25 лет и волосы там, где им не место — каждый из этих признаков по отдельности кажется несущественным. Но если они собираются вместе, за ними может стоять один диагноз: синдром поликистозных яичников. СПКЯ — самое распространённое эндокринное расстройство у женщин репродуктивного возраста: им страдает около 10–13% женщин по всему миру, причём значительная часть узнаёт об этом лишь тогда, когда начинает планировать беременность. Разберём, что происходит в организме при СПКЯ и как с этим работать.

Что такое СПКЯ и как он развивается

Синдром поликистозных яичников — это хроническое эндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляции женских половых гормонов. Название немного вводит в заблуждение: «поликистоз» звучит как множественные кисты, но на самом деле речь идёт о мелких незрелых фолликулах, которые не могут полностью созреть и выйти в виде яйцеклетки — то есть об ановуляции.

В норме фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) работают в строгом ритме: ФСГ стимулирует созревание фолликула, ЛГ запускает овуляцию. При СПКЯ этот баланс нарушается: уровень ЛГ хронически повышен относительно ФСГ, соотношение ЛГ/ФСГ превышает 2–3:1. Яичники получают неправильный сигнал и начинают вырабатывать избыток андрогенов — прежде всего тестостерона. Высокий тестостерон блокирует окончательное созревание фолликулов, и они «застывают» на промежуточной стадии — отсюда характерная картина на УЗИ: яичник с ожерельем из 12 и более мелких фолликулов по периферии.

Второй ключевой механизм — инсулинорезистентность. У 65–70% женщин с СПКЯ клетки хуже реагируют на инсулин, и поджелудочная железа компенсаторно выбрасывает его в избытке. Гиперинсулинемия напрямую стимулирует яичники вырабатывать ещё больше андрогенов — и круг замыкается. Именно этим объясняется, почему снижение веса при СПКЯ нередко восстанавливает цикл: каждый лишний килограмр усиливает инсулинорезистентность, а его потеря разрывает порочный круг.

Симптомы СПКЯ у женщин

СПКЯ — гетерогенный синдром, и у двух женщин с одним диагнозом симптомы могут разительно отличаться. Тем не менее есть три кластера проявлений, которые встречаются чаще всего.

Нарушения менструального цикла:

• Олигоменорея — редкие месячные с циклом длиннее 35 дней (наиболее частый вариант)
• Аменорея — отсутствие менструаций более 3 месяцев
• Нерегулярный цикл с непредсказуемой длиной
• Обильные менструации на фоне длительного отсутствия — из-за накопленного эндометрия

Признаки гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов:

• Гирсутизм — рост волос по мужскому типу: над верхней губой, на подбородке, груди, животе, внутренней поверхности бёдер
• Акне и жирная кожа, устойчивые к стандартному лечению
• Андрогенная алопеция — поредение волос на темени по мужскому типу

Метаболические нарушения:

• Избыточный вес или ожирение, особенно абдоминальное (жир преимущественно на животе)
• Тёмные бархатистые складки кожи в подмышках, на шее, в паху — акантоз нигриканс, маркёр тяжёлой инсулинорезистентности
• Хроническая усталость и перепады настроения, связанные с нестабильным уровнем сахара в крови

Важно понимать: СПКЯ можно иметь при нормальном весе и без выраженного гирсутизма. Стройная женщина с нерегулярным циклом — не менее вероятный кандидат на этот диагноз, чем женщина с ожирением и акне.

Причины СПКЯ и факторы риска

Точная причина СПКЯ до сих пор не установлена — это одна из немногих областей, где медицина честно говорит «мы не знаем всего». Болезнь явно имеет генетическую основу: риск СПКЯ у дочерей и сестёр женщин с этим диагнозом в 5–8 раз выше среднего. Но гены — это предрасположенность, а не приговор: среда их «включает».

Диагностика СПКЯ: критерии и анализы

Диагноз ставится по Роттердамским критериям 2003 года — достаточно двух из трёх:

1. Нарушение овуляции (олиго- или ановуляция)
2. Клинические или лабораторные признаки гиперандрогении
3. Поликистозная морфология яичников на УЗИ (12+ фолликулов диаметром 2–9 мм в одном яичнике или объём яичника > 10 мл)

Перед постановкой диагноза необходимо исключить другие причины тех же симптомов: гипотиреоз, гиперпролактинемию, врождённую дисфункцию коры надпочечников, опухоли, секретирующие андрогены.

Обязательные анализы:

• ЛГ и ФСГ — оцениваются соотношение и абсолютные значения. При СПКЯ ЛГ/ФСГ > 2–3:1, хотя этот критерий не является обязательным для диагноза. Сдаются на 2–5 день цикла.
• Тестостерон — общий и свободный; повышен у 60–80% женщин с СПКЯ. Сдаётся утром натощак на 2–5 день цикла.
• Эстрадиол — при СПКЯ может быть нормальным или умеренно сниженным; важен для оценки фолликулярной функции.
• Инсулин натощак + глюкоза → расчёт индекса HOMA-IR. Золотой стандарт оценки инсулинорезистентности в амбулаторной практике.
• Глюкоза натощак и нагрузочный тест (ОГТТ) — риск предиабета при СПКЯ в 5–7 раз выше популяционного.
• ТТГ — гипотиреоз даёт аналогичную симптоматику и должен быть исключён в первую очередь.
• Гликированный гемоглобин — отражает средний уровень глюкозы за 3 месяца; рекомендован как скрининг метаболических нарушений при СПКЯ.

УЗИ органов малого таза — трансвагинальное предпочтительно; оценивается морфология яичников и состояние эндометрия. Важно: проводить на 5–7 день цикла, при наличии цикла.

Лечение СПКЯ: что реально работает

Универсальной «таблетки от СПКЯ» не существует — лечение подбирается под конкретную цель: восстановление цикла, лечение гирсутизма/акне, подготовка к беременности или коррекция метаболических нарушений.

Изменение образа жизни — первая линия при любой цели:

Снижение веса на 5–10% от исходного у женщин с избыточной массой восстанавливает овуляцию у 30–55% пациенток без какого-либо медикаментозного лечения. Механизм прямой: меньше жира → меньше инсулинорезистентности → меньше андрогенов из яичников. Умеренные аэробные нагрузки (150 минут в неделю) усиливают этот эффект независимо от изменения веса.

Метформин — основной препарат при метаболическом варианте СПКЯ:

• Снижает инсулинорезистентность и уровень андрогенов
• Восстанавливает регулярность цикла примерно у 50% женщин
• Снижает риск развития сахарного диабета 2 типа
• Назначается при наличии нарушений углеводного обмена или высоком кардиометаболическом риске

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — при задаче восстановить цикл и справиться с гирсутизмом/акне без желания беременности:

• Подавляют избыточную секрецию ЛГ → снижают синтез андрогенов в яичниках
• Повышают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) → снижают свободный тестостерон
• КОК с антиандрогенным прогестином (дроспиренон, ципротерон) наиболее эффективны при акне и гирсутизме

При желании беременности:

• Летрозол (ингибитор ароматазы) — препарат первой линии для индукции овуляции при СПКЯ; превосходит по эффективности ранее применявшийся кломифен
• Метформин может быть добавлен как вспомогательный препарат
• ЭКО — при неэффективности индукции овуляции на протяжении 3–6 циклов

СПКЯ и беременность: что важно знать

СПКЯ — частая причина ановуляторного бесплодия, но не приговор. Большинство женщин с СПКЯ способны забеременеть — с лечением или без него, в зависимости от степени нарушений.

При беременности на фоне СПКЯ повышены риски:

• Гестационного диабета — в 2–3 раза выше среднего (исходная инсулинорезистентность)
• Преэклампсии и артериальной гипертонии беременных
• Преждевременных родов
• Невынашивания в первом триместре

Это не означает, что беременность противопоказана — означает, что она требует более внимательного наблюдения. Контроль глюкозы и давления, ранний скрининг гестационного диабета (ОГТТ на 24–28 неделе или раньше при факторах риска) — стандарт ведения таких пациенток.

Ещё один важный момент, о котором часто не предупреждают: при СПКЯ с ановуляцией невозможно предсказать овуляцию по стандартным тестам — цикл нерегулярный, тесты на овуляцию дают ложноположительные результаты из-за хронически повышенного ЛГ. Отслеживать овуляцию при СПКЯ лучше всего с помощью УЗИ-мониторинга фолликулов у гинеколога-репродуктолога.

Когда нужно к врачу

СПКЯ — хроническое состояние, которое требует наблюдения, а не разового лечения. К гинекологу или эндокринологу стоит обратиться:

• Если цикл нерегулярный (длиннее 35 дней или короче 21) на протяжении более 3 месяцев
• При появлении выраженного роста волос на лице или теле, акне, не поддающегося стандартному лечению
• При наборе веса на фоне привычного питания, особенно в области живота
• При планировании беременности и нерегулярном цикле — не стоит ждать 12 месяцев безуспешных попыток, как при регулярной овуляции: при СПКЯ рекомендуется обратиться к специалисту раньше
• При любых симптомах СПКЯ у женщин с семейной историей диабета 2 типа или сердечно-сосудистых заболеваний — метаболический риск в этом случае выше

СПКЯ хорошо поддаётся контролю. Правильно подобранная тактика — с учётом веса, целей и сопутствующих нарушений — позволяет большинству женщин жить с СПКЯ без существенного влияния на качество жизни и реализовать репродуктивные планы.

Статья носит ознакомительный характер. Диагноз и лечение — задача гинеколога или эндокринолога.