Хроническая болезнь почек: стадии, симптомы и лечение

Почки не болят — до тех пор, пока не потеряно 70–80% их функции. Именно в этом главная опасность хронической болезни почек (ХБП): она формируется годами, протекает бессимптомно и обнаруживается нередко случайно — при плановом анализе крови или мочи. В этой статье разберём, что такое ХБП, как её диагностируют по стадиям, какие анализы необходимы, как замедлить прогрессирование и когда необходима срочная консультация нефролога.

Что такое хроническая болезнь почек и как её определяют

Хроническая болезнь почек — это устойчивое снижение функции почек или наличие маркеров их повреждения на протяжении трёх и более месяцев. Именно трёхмесячный критерий принципиален: однократно сниженная СКФ или белок в моче ещё не ХБП — нужна стойкость изменений.

Два ключевых маркера для диагностики:

СКФ (скорость клубочковой фильтрации) — объём крови, который почки очищают за минуту. Рассчитывается по креатинину крови с помощью формулы CKD-EPI с учётом возраста, пола и расы. Норма — выше 90 мл/мин/1,73 м².

Альбуминурия / протеинурия — появление белка в моче. Здоровые почки не пропускают белок. Стойкая протеинурия — один из самых ранних и чувствительных маркеров повреждения клубочкового фильтра.

ХБП диагностируется при наличии хотя бы одного из этих маркеров в течение трёх месяцев. Важно: нормальная СКФ не исключает ХБП — если есть белок в моче или структурные изменения почек (по УЗИ), диагноз правомерен.

Стадии ХБП: классификация по СКФ и альбуминурии

Международная классификация KDIGO делит ХБП на 5 стадий по СКФ и три категории по альбуминурии — именно их сочетание определяет риск прогрессирования и сердечно-сосудистых осложнений.

Стадия	СКФ (мл/мин/1,73 м²)	Описание
G1	≥ 90	Нормальная или высокая СКФ + маркер повреждения
G2	60–89	Незначительное снижение + маркер повреждения
G3а	45–59	Умеренное снижение
G3б	30–44	Умеренно-тяжёлое снижение
G4	15–29	Тяжёлое снижение
G5	< 15	Почечная недостаточность (терминальная стадия)

Категории альбуминурии: А1 — норма или незначительная (< 30 мг/г), А2 — умеренная (30–300 мг/г, микроальбуминурия), А3 — выраженная (> 300 мг/г, макроальбуминурия).

Сочетание стадии и категории даёт цветовую карту риска: зелёный — низкий риск, жёлтый — умеренный, оранжевый — высокий, красный — очень высокий. Пациент G3б А3 — очень высокий риск прогрессирования и сердечно-сосудистых событий.

Причины хронической болезни почек

Любое хроническое заболевание, повреждающее почечную ткань, может привести к ХБП. Две причины лидируют с большим отрывом:

Сахарный диабет 2 типа — самая частая причина ХБП в мире. Диабетическая нефропатия развивается у 30–40% пациентов с длительным диабетом. Хронически высокая глюкоза повреждает эндотелий клубочков и базальную мембрану — сначала появляется микроальбуминурия, затем протеинурия, затем снижается СКФ. При диабете проверять альбумин/креатинин мочи необходимо ежегодно — это позволяет поймать нефропатию на стадии, когда она ещё обратима.

Артериальная гипертония — вторая по частоте причина. Хронически высокое давление повреждает афферентные артериолы клубочков, нарушает внутриклубочковое давление и приводит к гибели нефронов. Контроль давления ниже 130/80 мм рт. ст. — одна из важнейших мер замедления ХБП.

Другие причины: хронический гломерулонефрит (аутоиммунное поражение клубочков), хронический пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, поликистоз почек (наследственное заболевание), системные заболевания (системная красная волчанка, амилоидоз, васкулиты), хроническое применение нефротоксичных препаратов (НПВП, некоторые антибиотики, контрастные вещества), мочекаменная болезнь с хронической обструкцией.

Симптомы ХБП: почему их долго нет

На стадиях G1–G3 (СКФ выше 30) ХБП практически не даёт симптомов — работающих нефронов ещё достаточно для компенсации. Симптомы нарастают постепенно по мере снижения СКФ.

Ранние признаки (часто игнорируются):

• Никтурия — учащённое ночное мочеиспускание (почки теряют способность концентрировать мочу)
• Отёки по утрам — особенно периорбитальные
• Повышение артериального давления без других причин
• Немотивированная усталость

При СКФ 15–30 (стадия G4):

• Выраженные отёки голеней и лодыжек
• Анемия (почки снижают выработку эритропоэтина)
• Нарастающая слабость
• Снижение аппетита, тошнота

При терминальной стадии (СКФ < 15):

• Уремия — накопление токсинов, которые почки не выводят: тошнота, рвота, кожный зуд, неврологические симптомы, перикардит
• Тяжёлая анемия
• Гиперкалиемия — угрожает жизни из-за нарушений сердечного ритма
• Выраженные отёки, одышка

Какие анализы нужны при ХБП

Мониторинг ХБП — это регулярный контроль нескольких групп показателей. Частота зависит от стадии: при G1–G2 — раз в год, при G3 — раз в 6 месяцев, при G4–G5 — каждые 3 месяца или чаще.

Функция почек: креатинин с расчётом СКФ — главный показатель динамики. Мочевина — дополнительный маркер азотемии. Анализ на функцию почек включает оба параметра.

Мочевой осадок: общий анализ мочи и анализ мочи на альбумин/креатинин (соотношение А/К) — для количественной оценки протеинурии. Анализ мочи позволяет также оценить активность воспаления.

Электролиты: калий — риск гиперкалиемии нарастает при СКФ < 30; натрий — нарушения водно-солевого баланса; бикарбонат — метаболический ацидоз при ХБП.

Костно-минеральный обмен (при СКФ < 45): кальций, фосфор, паратгормон — вторичный гиперпаратиреоз развивается у большинства пациентов с ХБП 3б–5. Подробнее о связи паратгормона и ХБП — в статье паратгормон: что это за гормон.

Витамин D — при ХБП нарушается его активация в почках; дефицит универсален и требует коррекции.

Общий анализ крови — выявление ренальной анемии (снижение гемоглобина из-за дефицита эритропоэтина).

Лечение и замедление прогрессирования ХБП

ХБП неизлечима в том смысле, что погибшие нефроны не восстанавливаются. Но прогрессирование можно значительно замедлить — при некоторых причинах (диабетическая нефропатия в ранней стадии) частично обратить.

Контроль артериального давления — цель < 130/80 мм рт. ст. при ХБП с протеинурией. Препараты выбора — ингибиторы АПФ или БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина): они не только снижают давление, но и уменьшают внутриклубочковое давление, снижая протеинурию и замедляя прогрессирование независимо от гипотензивного эффекта.

Контроль глюкозы при диабете — целевой гликированный гемоглобин < 7–7,5%. Препараты из группы иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) помимо снижения глюкозы обладают доказанным нефропротективным эффектом.

Коррекция протеинурии — чем ниже белок в моче, тем медленнее прогрессирует ХБП. Цель при диабетической нефропатии — альбуминурия < 30 мг/г.

Диета при ХБП:

• Ограничение белка (0,6–0,8 г/кг/сутки при СКФ < 30) снижает нагрузку на оставшиеся нефроны
• Ограничение фосфора (молочные продукты, орехи, бобовые, газированные напитки) при гиперфосфатемии
• Ограничение калия (бананы, картофель, помидоры, апельсины) при гиперкалиемии
• Ограничение натрия (< 2 г/сутки) для контроля давления и отёков

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) при терминальной ХБП (СКФ < 10–15): гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки. Подготовку к ЗПТ начинают заблаговременно — при СКФ < 20.

Когда нужна срочная консультация нефролога

Плановое направление к нефрологу — при СКФ ниже 60 при первичном выявлении или любой стадии ХБП с нарастающей протеинурией.

Срочная консультация необходима при:

• Быстром снижении СКФ — более 5 мл/мин/1,73 м² в год или резком падении за несколько недель (острое повреждение на фоне ХБП)
• Гиперкалиемии — калий выше 6,0 ммоль/л: угроза нарушений сердечного ритма
• Тяжёлой неконтролируемой гипертонии на фоне ХБП
• Выраженных отёках с нефротическим уровнем протеинурии (> 3 г/сутки)
• Уремических симптомах — нарастающей тошноте, рвоте, энцефалопатии

ХБП — диагноз, который меняет образ жизни, но не приговор. При выявлении на ранних стадиях и правильном ведении многие пациенты десятилетиями сохраняют стабильную функцию почек. Ключ — регулярный мониторинг, контроль давления и глюкозы и раннее начало нефропротективной терапии.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При подозрении на заболевание почек обратитесь к нефрологу или терапевту.