Синдром Кушинга: симптомы, причины, диагностика и лечение

Лунообразное лицо, горб жира на шее, полосы растяжения пурпурного цвета на животе, давление которое не поддаётся лечению — если такие симптомы развились за несколько месяцев, это не просто «поправился» или «устал». Синдром Кушинга — одна из наиболее серьёзных эндокринных патологий, при которой организм месяцами или годами купается в избытке кортизола. Без лечения он разрушает кости, сосуды, иммунитет и психику одновременно.

Что такое синдром Кушинга и чем он отличается от болезни Кушинга

Синдром Кушинга — это клиническая картина, возникающая вследствие длительного воздействия избыточного количества глюкокортикоидов (прежде всего кортизола) на ткани организма. Важно сразу прояснить терминологию, которая часто путает:

• Болезнь Кушинга — конкретная причина синдрома: опухоль гипофиза (аденома), которая вырабатывает избыток АКТГ. АКТГ стимулирует надпочечники → они выделяют слишком много кортизола.
• Синдром Кушинга — более широкое понятие: любой источник избытка кортизола, включая опухоли надпочечников, эктопическую секрецию АКТГ опухолями других органов и — самая частая причина — длительный приём глюкокортикоидных препаратов (ятрогенный синдром Кушинга).

На практике болезнь Кушинга (гипофизарная) составляет около 70% эндогенных случаев, поэтому в клинической речи эти термины нередко используют взаимозаменяемо — что технически неточно.

Кортизол в норме необходим: он регулирует ответ на стресс, поддерживает артериальное давление, участвует в метаболизме глюкозы и подавляет чрезмерное воспаление. Проблема начинается, когда его слишком много и слишком долго. Кортизол в избытке действует как системный разрушитель: он расщепляет мышцы, перераспределяет жир, повышает давление, нарушает регуляцию глюкозы, подавляет иммунитет и истончает кости.

Причины синдрома Кушинга

Ятрогенный (лекарственный) — самая частая причина в мире. Длительный приём преднизолона, дексаметазона или других глюкокортикоидов по поводу астмы, ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника и других состояний воспроизводит полную клинику синдрома Кушинга. Эта форма не требует опухолевого поиска — только коррекция терапии.

Болезнь Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза) — 65–70% эндогенных случаев. Чаще всего это микроаденома (< 10 мм) — настолько маленькая, что МРТ может её не увидеть даже при явной клинике. Встречается в 3–5 раз чаще у женщин, пик — 20–45 лет.

Надпочечниковые опухоли (аденома или карцинома надпочечника) — 15–20% эндогенных случаев. Опухоль надпочечника автономно вырабатывает кортизол, не реагируя на регуляторные сигналы гипофиза. При этом уровень АКТГ будет подавлен — важный диагностический признак.

Эктопическая АКТГ-секреция — опухоли лёгкого (особенно мелкоклеточный рак), поджелудочной железы, тимуса или карциноиды выделяют АКТГ. Эктопическая форма нередко протекает быстро и тяжело: нет времени на постепенное формирование классической клиники. Уровень кортизола и АКТГ здесь крайне высокий.

Симптомы синдрома Кушинга: классическая картина

Синдром Кушинга имеет несколько симптомов, которые в совокупности создают практически неповторимый внешний вид пациента — однако каждый в отдельности встречается при множестве других состояний.

Перераспределение жира:

• центральное ожирение — живот, но при этом относительно тонкие руки и ноги;
• «лунообразное» лицо — округлое, полное, с румянцем на щеках;
• «буйволиный горб» — жировой валик между лопатками в области шеи.

Кожные изменения — одни из наиболее специфичных признаков:

• пурпурные стрии (полосы растяжения) шириной > 1 см на животе, бёдрах, подмышках — фиолетово-багровые, а не бледные, как при обычном наборе веса;
• истончение кожи, лёгкое образование синяков при минимальных травмах;
• медленное заживление ран;
• акне, гиперпигментация кожи.

Мышечная слабость — кортизол разрушает мышечный белок. Характерна слабость в проксимальных мышцах: трудно встать со стула без помощи рук, подняться по лестнице, поднять что-то над головой.

Артериальная гипертония — присутствует у 70–85% пациентов. Кортизол задерживает натрий и активирует рецепторы к альдостерону. Гипертония при синдроме Кушинга нередко плохо поддаётся стандартным препаратам.

Нарушения углеводного обмена — глюкоза повышена у 30–40% пациентов, у 10–15% развивается явный сахарный диабет. HbA1c нередко повышен даже при «нормальной» глюкозе натощак.

Остеопороз — кортизол подавляет остеобласты и усиливает резорбцию кости. Патологические переломы позвонков — частое тяжёлое осложнение.

Нарушения менструального цикла и либидо — у женщин менструации нарушаются или прекращаются; у мужчин снижается тестостерон и либидо.

Психические расстройства — депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, нарушения памяти и концентрации. Иногда — тяжёлые психозы. Психиатрические симптомы при синдроме Кушинга не «реакция на болезнь», а прямое биохимическое действие кортизола на мозг.

Иммуносупрессия — склонность к частым инфекциям, необычным возбудителям (грибки, атипичные микобактерии), плохое их течение.

Диагностика: как подтвердить синдром Кушинга

Диагностика синдрома Кушинга — двухэтапная: сначала подтвердить гиперкортицизм, затем найти его источник.

Этап 1 — Подтверждение гиперкортицизма (скрининговые тесты):

Недостаточно одного повышенного кортизола в крови — кортизол в норме имеет суточный ритм и реагирует на любой стресс (включая сам факт забора крови). Используют три подтверждающих теста:

• Суточная моча на свободный кортизол — интегральный показатель секреции за 24 часа. Норма — до 250 нмоль/сут. Повышение более чем в 3–4 раза — сильный аргумент в пользу диагноза.
• Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона — вечером принимают 1 мг дексаметазона, утром измеряют кортизол в крови. В норме он должен подавиться ниже 50 нмоль/л. Отсутствие подавления — патология.
• Слюна на кортизол в полночь — при синдроме Кушинга утрачивается ночное падение кортизола. Минимальное значение, которое должно быть в полночь, остаётся неоправданно высоким.

Диагноз требует положительного результата в двух тестах.

Этап 2 — Поиск источника:

• АКТГ в крови — ключевой разграничивающий тест. Повышенный АКТГ → источник в гипофизе или эктопический. Подавленный АКТГ → источник в надпочечнике.
• МРТ гипофиза — при повышенном АКТГ. Проблема: до 40% аденом гипофиза при болезни Кушинга не видны даже на современных МРТ.
• КТ надпочечников — при сниженном АКТГ.
• Двусторонний забор из каменистых синусов (ДДКС) — при неясном источнике. Катетеризируют венозный отток от гипофиза и сравнивают уровень АКТГ с периферией — «золотой стандарт» для подтверждения гипофизарного источника.
• ПЭТ-КТ или соматостатин-сцинтиграфия — при поиске эктопического источника.

Параллельно с диагностическими тестами оценивают последствия: калий в крови (гипокалиемия характерна для эктопической формы и требует дифференциальной диагностики с первичным гиперальдостеронизмом, который также проявляется резистентной гипертонией и гипокалиемией), глюкозу, ЛДГ при подозрении на злокачественный процесс, денситометрию костей.

Лечение синдрома Кушинга

Лечение принципиально различается в зависимости от причины.

Ятрогенный синдром Кушинга — постепенная отмена или снижение дозы глюкокортикоида под контролем врача. Резкая отмена опасна надпочечниковой недостаточностью — надпочечники атрофировались и не могут мгновенно возобновить нормальную секрецию.

Болезнь Кушинга — транссфеноидальная аденомэктомия (эндоскопическое удаление аденомы гипофиза через нос). Успех операции у опытного нейрохирурга — 70–90%. При рецидиве или неоперабельности: повторная операция, лучевая терапия на гипофиз, двусторонняя адреналэктомия (как последнее средство) или медикаментозное подавление кортизола.

Опухоль надпочечника — лапароскопическое или открытое удаление надпочечника. При аденоме — почти всегда излечение. При карциноме надпочечника — прогноз значительно хуже, необходима дополнительная терапия митотаном.

Эктопическая АКТГ-секреция — удаление опухоли-источника; при нерезектабельности — медикаментозное подавление синтеза кортизола (кетоконазол, метирапон, митотан) или двусторонняя адреналэктомия.

После успешного лечения пациенты нередко проходят через период надпочечниковой недостаточности, требующий заместительной терапии: подавленные годами надпочечники не могут сразу вернуться к нормальной работе.

Осложнения и прогноз

Без лечения синдром Кушинга сокращает жизнь: смертность в пять раз выше, чем в общей популяции — прежде всего от сердечно-сосудистых событий, инфекций и осложнений сахарного диабета 2 типа. При успешном лечении большинство симптомов обратимы, хотя на полное восстановление костной плотности и мышечной массы уходят годы.

После двусторонней адреналэктомии у пациентов с болезнью Кушинга возможно развитие синдрома Нельсона: без подавляющего действия кортизола аденома гипофиза начинает агрессивно расти, сопровождаясь резким ростом АКТГ и гиперпигментацией кожи.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Обратитесь к эндокринологу как можно скорее, если за последние 6–12 месяцев у вас появился или нарастает характерный комплекс:

• быстрый набор веса в области живота и лица при похудении конечностей;
• широкие пурпурные полосы на животе или бёдрах;
• слабость в мышцах при вставании или подъёме по лестнице;
• давление, не поддающееся коррекции двумя-тремя препаратами;
• частые инфекции, долго незаживающие раны;
• нарушение менструального цикла у женщин молодого возраста без очевидной причины.

Синдром Кушинга — редкий диагноз, но именно эта редкость ведёт к опозданию: средний срок от появления симптомов до диагноза составляет 3–6 лет. Не интерпретируйте симптомы самостоятельно — обратитесь к врачу, который назначит правильные гормональные тесты.