Гемолитическая анемия: причины, симптомы и лечение

Анемия — это всегда либо мало производим, либо много теряем, либо быстро разрушаем. Гемолитическая анемия — третий вариант: эритроциты разрушаются быстрее, чем костный мозг успевает их воспроизводить. Коварство этого типа анемии в том, что она может маскироваться под желтуху, имитировать острый живот или развиваться как осложнение совершенно другой болезни.

Что такое гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — группа заболеваний, объединённых одним механизмом: продолжительность жизни эритроцитов значительно сокращена. В норме эритроцит живёт 90–120 дней. При гемолизе — от нескольких дней до нескольких недель. Костный мозг пытается компенсировать потери, наращивая продукцию, — отсюда ретикулоцитоз. Но если скорость разрушения превышает максимальные возможности эритропоэза — развивается анемия.

Гемолиз бывает двух принципиально разных видов:

• Внутрисосудистый — эритроциты разрушаются прямо в кровотоке, выбрасывая гемоглобин в плазму. Проявляется гемоглобинурией (тёмная моча), гемоглобинемией. Характерен для тяжёлых иммунных конфликтов, переливания несовместимой крови, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
• Внесосудистый — эритроциты захватываются и разрушаются в селезёнке и печени. Характерен для большинства аутоиммунных и наследственных форм. Проявляется спленомегалией и желтухой без гемоглобинурии.

Причины гемолитической анемии

Причины делятся на две большие группы — врождённые (дефект самого эритроцита) и приобретённые (внешнее воздействие на нормальные эритроциты).

Врождённые (корпускулярные) гемолитические анемии

Дефекты мембраны:

• Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского–Шоффара) — наиболее частая наследственная гемолитическая анемия в Европе. Дефект белков мембраны (спектрин, анкирин) делает эритроциты сферическими и ригидными — они «застревают» в селезёнке и гибнут. Аутосомно-доминантное наследование.
• Наследственный эллиптоцитоз

Дефекты ферментов:

• Дефицит Г6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) — самая частая ферментопатия в мире (> 400 млн носителей). Протекает скрытно до провокации: оксидативный стресс (инфекция, бобы фава, некоторые лекарства — примахин, дапсон) запускает острый гемолиз.
• Дефицит пируваткиназы

Дефекты гемоглобина:

• Серповидноклеточная анемия — замена одной аминокислоты в β-цепи гемоглобина. При деоксигенации гемоглобин полимеризуется → эритроциты принимают серповидную форму → окклюзия сосудов (болевые кризы, инфаркты органов) + гемолиз. Распространена в странах Африки, Средиземноморья.
• Талассемии — нарушение синтеза α- или β-цепей гемоглобина; тяжёлые формы требуют регулярных переливаний крови.

Приобретённые (экстракорпускулярные) гемолитические анемии

Иммунные:

• Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — собственные антитела атакуют эритроциты. Бывает с тепловыми антителами (IgG, реагируют при 37°C — наиболее частая форма) и холодовыми антителами (IgM, агглютинация при низких температурах — синдром холодовой агглютинации). Первичная или вторичная (при лимфомах, СКВ, хроническом лимфолейкозе).
• Гемолитическая болезнь новорождённых — Rh-конфликт или ABO-несовместимость
• Посттрансфузионный гемолиз

Микроангиопатические:

• ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) и ГУС (гемолитико-уремический синдром) — механическое разрушение эритроцитов в тромбированных микрососудах

Инфекционные:

• Малярия — плазмодий размножается внутри эритроцитов и разрушает их
• Бабезиоз, клостридиальный сепсис

Лекарственные и токсические:

• Лекарства (хинин, метилдопа, пенициллин в высоких дозах)
• Токсины (яды змей, пауков, свинец)

Механические:

• Маршевая гемоглобинурия — разрушение эритроцитов в капиллярах стоп при длительном беге по жёстким поверхностям
• Повреждение в аппаратах искусственного кровообращения, при искусственных клапанах сердца

Симптомы гемолитической анемии

Клиническая картина зависит от скорости и выраженности гемолиза.

При хроническом компенсированном гемолизе (лёгкая форма):

• Умеренная усталость и бледность
• Иктеричность склер (лёгкая желтуха)
• Спленомегалия — увеличение селезёнки как «фильтра», поглощающего разрушенные клетки
• Желчнокаменная болезнь — пигментные камни из билирубина

При остром гемолитическом кризе:

• Внезапная резкая слабость и головокружение
• Выраженная бледность и желтуха
• Тёмная моча («чёрная вода» при внутрисосудистом гемолизе)
• Боль в животе и пояснице — от спазма сосудов и закупорки почечных канальцев
• Лихорадка, тахикардия
• Потенциально: острое почечное повреждение, шок

При серповидноклеточной анемии — вазоокклюзивные кризы: интенсивные боли в костях, грудная клетка, инсульты, острый грудной синдром.

Диагностика гемолитической анемии: анализы, ретикулоциты и билирубин

Признаки гемолиза — три кита:

1. Снижение гемоглобина — степень варьирует от лёгкой до тяжёлой анемии. При хроническом компенсированном гемолизе гемоглобин может быть нормальным.

2. Ретикулоцитоз — ретикулоциты повышены (> 2%), что отражает компенсаторное усиление эритропоэза. Ретикулоцитоз — ключевой признак, отличающий гемолитическую анемию от гипопластической.

3. Маркеры разрушения эритроцитов:

• Билирубин непрямой — повышен (продукт распада гемоглобина)
• ЛДГ — резко повышена (внутриклеточный фермент, выходит при гибели клеток)
• Гаптоглобин — снижен или не определяется (связывает свободный гемоглобин, при массивном гемолизе полностью израсходован)
• Свободный гемоглобин в плазме — при внутрисосудистом гемолизе

Уточняющие тесты:

• Прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест, ПАТ) — выявляет антитела на поверхности эритроцитов. Положительный при АИГА.
• Мазок крови: сфероциты (наследственный сфероцитоз), серповидные клетки, шистоциты (фрагменты эритроцитов при микроангиопатии)
• Осмотическая резистентность эритроцитов — снижена при сфероцитозе
• Тест на Г6ФД
• Электрофорез гемоглобина — при подозрении на серповидноклеточную анемию или талассемию
• Общий анализ крови с формулой — обязателен в комплексе

Лечение гемолитической анемии: от аутоиммунной до наследственной

Подход зависит от причины и тяжести.

Аутоиммунная гемолитическая анемия:

• Глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг/сут) — первая линия; эффективны у 70–80% пациентов с тепловыми антителами
• При резистентности или рецидивах: ритуксимаб (анти-CD20), спленэктомия
• Переливания крови — при тяжёлой анемии с угрозой жизни, с учётом сложности подбора совместимой крови

Наследственный сфероцитоз:

• Лёгкие формы: наблюдение, фолиевая кислота
• Тяжёлые формы: спленэктомия — радикально устраняет гемолиз (но сохраняется дефект мембраны)
• Перед спленэктомией — вакцинация против пневмококка, менингококка, гемофильной палочки

Дефицит Г6ФД:

• Специфического лечения нет — избегать провокаторов (оксидативные лекарства, бобы фава)
• При остром кризе: инфузионная терапия, трансфузии при тяжёлой анемии

Серповидноклеточная анемия:

• Гидроксимочевина — снижает частоту болевых кризов
• Трансплантация костного мозга — единственный радикальный метод
• Генная терапия — в клинических испытаниях, показала первые успехи

При всех формах: фолиевая кислота 1 мг/сут (усиленный эритропоэз потребляет фолат); осторожность с препаратами железа — при гемолизе железо может накапливаться.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

• Внезапная резкая слабость, бледность, тёмная моча — острый гемолитический криз, скорая немедленно
• Желтуха + снижение диуреза — угроза почечной недостаточности
• Боли в груди, одышка при серповидноклеточной анемии — острый грудной синдром, экстренная госпитализация
• Впервые выявленная анемия с ретикулоцитозом и желтухой — плановое обследование у гематолога в ближайшие дни

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию гематолога.