Желтуха: причины, виды, диагностика и когда срочно к врачу

Пожелтение кожи или белков глаз — один из тех симптомов, который трудно проигнорировать. Желтуха не болезнь — это сигнал: в организме нарушена обработка или выведение билирубина. За этим сигналом могут стоять совершенно разные состояния — от доброкачественного синдрома Жильбера до рака поджелудочной железы. Именно поэтому главное при желтухе — не цвет кожи, а понимание механизма.

Что такое желтуха и почему она возникает

Желтуха (иктер) — пожелтение кожи, склер и слизистых оболочек вследствие накопления билирубина в тканях. Видимая желтуха появляется, когда уровень общего билирубина в крови превышает 34–40 мкмоль/л. При уровне 17–34 мкмоль/л говорят о субклинической гипербилирубинемии — она лабораторна, но глазу незаметна.

Наиболее чувствительный индикатор — склеры: в них много эластина, который хорошо связывает билирубин. Иктеричность склер появляется раньше пожелтения кожи и сохраняется дольше при выздоровлении.

Понять причину желтухи помогает ответ на один вопрос: на каком этапе нарушен метаболизм билирубина? Билирубин образуется при распаде гемоглобина, связывается с альбумином (непрямой билирубин), поступает в печень, конъюгируется (прямой билирубин) и выводится с желчью. Сбой на любом из этих этапов даёт разный тип желтухи.

Три вида желтухи: гемолитическая, печёночная и механическая

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха

Механизм: ускоренный распад эритроцитов → образуется больше непрямого билирубина, чем печень успевает переработать.

Характерные признаки:

• Умеренное пожелтение (лимонно-жёлтый оттенок)
• Моча тёмная из-за уробилиногена, но не из-за прямого билирубина
• Кал тёмный — избыток стеркобилина
• Гемоглобин снижен, ретикулоциты повышены
• Билирубин: повышен непрямой, прямой — норма
• АЛТ, АСТ — норма или незначительно повышены

Причины: гемолитическая анемия, малярия, несовместимые переливания крови, механическое повреждение эритроцитов (искусственные клапаны сердца), синдром Жильбера.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха

Механизм: повреждение гепатоцитов → нарушены одновременно захват, конъюгация и экскреция билирубина.

Характерные признаки:

• Желтуха от умеренной до выраженной (шафраново-жёлтый оттенок)
• Моча тёмная (прямой билирубин выводится почками)
• Кал умеренно обесцвечен
• АЛТ и АСТ резко повышены (цитолиз гепатоцитов)
• Повышены и прямой, и непрямой билирубин
• Альбумин снижен, МНО удлинено при тяжёлом поражении

Причины: вирусные гепатиты A, B, C, E, алкогольный гепатит, лекарственный гепатит, цирроз печени, аутоиммунный гепатит, жировая болезнь печени.

Подпечёночная (обструктивная, механическая) желтуха

Механизм: нарушение оттока желчи из-за механической обструкции желчевыводящих путей → прямой билирубин не поступает в кишечник и накапливается в крови.

Характерные признаки:

• Выраженная желтуха (зеленоватый оттенок при длительной обструкции)
• Ахоличный стул (серовато-белый) — желчь не поступает в кишечник, стеркобилин не образуется
• Тёмная моча «цвета пива» — прямой билирубин выводится почками
• Кожный зуд — желчные кислоты раздражают кожные рецепторы
• Резко повышены ЩФ и ГГТ, АЛТ/АСТ умеренно повышены
• Прямой билирубин резко повышен, непрямой — умеренно

Причины: желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом, рак головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, стриктуры желчных протоков, первичный склерозирующий холангит.

Дифференциальная таблица: три вида желтухи

Признак	Надпечёночная	Печёночная	Подпечёночная
Оттенок кожи	Лимонно-жёлтый	Шафраново-жёлтый	Зеленовато-жёлтый
Цвет мочи	Тёмная	Тёмная	Тёмная («пиво»)
Цвет кала	Тёмный	Умеренно светлый	Белый (ахоличный)
Кожный зуд	Нет	Умеренный	Выраженный
АЛТ/АСТ	Норма	Резко ↑	Умеренно ↑
ЩФ/ГГТ	Норма	Умеренно ↑	Резко ↑
Прямой билирубин	Норма	↑↑	↑↑↑
Непрямой билирубин	↑↑	↑	Норма/↑
Гемоглобин	↓	Норма	Норма

Желтуха новорождённых: отдельный случай

Желтуха у новорождённых — физиологически нормальное явление в первые дни жизни. После рождения происходит распад фетального гемоглобина, а ферменты конъюгации у новорождённых незрелы. Пик физиологической желтухи — 3–5-е сутки жизни, проходит к 7–10-му дню у доношенных.

Когда желтуха новорождённых патологична:

• Появляется в первые 24 часа жизни — всегда патология
• Уровень билирубина превышает возрастные нормы (оценивается по номограммам с учётом часов жизни)
• Продолжается более 2–3 недель у доношенных
• Прямой билирубин повышен (признак поражения печени или атрезии желчных путей)

Критическое повышение непрямого билирубина у новорождённых → ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия): необратимое поражение ядер головного мозга. Требует экстренной фототерапии или обменного переливания крови.

Диагностика желтухи: анализы на билирубин и другие исследования

Первый шаг — анализ крови:

• Билирубин общий, прямой, непрямой — определяет тип желтухи
• Печёночные пробы: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, альбумин — оценивает характер поражения
• Общий анализ крови с ретикулоцитами — исключает гемолиз
• МНО / протромбиновое время — синтетическая функция печени
• С-реактивный белок — воспалительный компонент

Второй шаг — визуализация: УЗИ органов брюшной полости — обязательно при любой желтухе выше лёгкой. Расширение желчных протоков указывает на механическую обструкцию. При подозрении на опухоль — КТ или МРТ с холангиографией (МРХПГ).

Третий шаг — уточняющие тесты в зависимости от предполагаемой причины:

• Маркеры вирусных гепатитов (HAV IgM, HBsAg, HCV RNA)
• Аутоиммунные маркеры (ANA, AMA, SMA)
• Прямая визуализация протоков (ЭРХПГ) при механической обструкции

Лечение желтухи у взрослых

Желтуха — симптом, а не болезнь. Лечат причину, а не пожелтение кожи.

• Гемолитическая желтуха: лечение основного заболевания — иммуносупрессия при аутоиммунной гемолитической анемии, спленэктомия при ряде гемолитических анемий
• Печёночная желтуха: противовирусная терапия при гепатите C (прямые противовирусные препараты — излечение > 95%), иммуносупрессия при аутоиммунном гепатите, немедленный отказ от алкоголя при алкогольном гепатите, отмена препарата-виновника при лекарственном гепатите
• Механическая желтуха: эндоскопическое удаление камней (ЭРХПГ), установка билиарных стентов при опухолях, хирургическое лечение

При механической желтухе декомпрессия желчных путей критически важна: длительный холестаз повреждает гепатоциты и ведёт к вторичному билиарному циррозу.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Немедленно вызывайте скорую, если желтуха сочетается с:

• Лихорадкой, ознобом и болью в правом подреберье — триада Шарко: холангит, жизнеугрожающая инфекция желчных путей
• Спутанностью сознания — печёночная энцефалопатия при декомпенсации цирроза
• Резкой болью в животе — возможна перфорация или острый панкреатит
• Быстро нарастающей желтухой за несколько дней

Плановый визит к врачу при:

• Любой впервые появившейся желтухе или иктеричности склер
• Ахоличном стуле даже при умеренной желтухе — подозрение на обструкцию
• Желтухе у беременной — акушерский холестаз требует немедленной оценки
• Желтухе у новорождённого в первые 24 часа или сохраняющейся дольше 2 недель

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию гастроэнтеролога или терапевта.