Желчнокаменная болезнь: симптомы, причины и лечение ЖКБ

Каждый десятый взрослый носит камни в желчном пузыре — и большинство об этом не знает. Желчнокаменная болезнь десятилетиями может протекать бессимптомно, а потом без предупреждения дать острейшую боль в правом подреберье посреди ночи после жирного ужина. Знать, как распознать желчную колику, отличить её от аппендицита и понять — когда можно наблюдать, а когда нужна операция.

Что такое желчнокаменная болезнь и как образуются камни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — образование конкрементов (камней) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Желчь — сложная жидкость: в ней растворены холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды, билирубин и соли. Пока все компоненты в правильном соотношении — желчь остаётся жидкой. Когда баланс нарушается — начинается кристаллизация.

Типы камней:

Холестериновые камни (80–90% в западных странах) — образуются при перенасыщении желчи холестерином. Желтовато-белые, часто одиночные, крупные. Факторы риска: ожирение, быстрое похудание, беременность, женский пол, эстрогены, возраст > 40 лет, малоподвижный образ жизни.

Пигментные камни (10–20%) — образуются из нерастворимых солей кальция и билирубина. Чёрные (при гемолизе, циррозе, болезни Крона) и коричневые (при хронической инфекции желчных путей). При гемолитической анемии — классический фактор пигментных камней: постоянное повышение непрямого билирубина ведёт к его избыточному осаждению.

Правило трёх F (англ. Fat, Female, Forty — жир, женщина, сорок) — классическая мнемоника факторов риска, хотя ЖКБ встречается у всех.

Симптомы: от молчащих камней до желчной колики

Бессимптомный холелитиаз — самый частый вариант: 70–80% людей с камнями в желчном пузыре никогда не испытывают симптомов. Камни обнаруживаются случайно при УЗИ. Риск развития симптомов — около 2% в год.

Желчная колика — острая приступообразная боль, возникающая, когда камень временно закупоривает выход из желчного пузыря (шейку или пузырный проток).

Характеристики боли:

• Локализация: правое подреберье или эпигастрий
• Иррадиация: в правое плечо, лопатку, межлопаточную область
• Характер: интенсивная, постоянная (несмотря на название «колика»), нарастает в первые 15–30 минут
• Провокация: жирная пища, обильная еда, особенно вечером
• Длительность: 15 минут — 6 часов. Боль дольше 6 часов → подозрение на острый холецистит
• Сопровождается тошнотой, рвотой, иногда субфебрилитетом

Диспепсия — тяжесть в правом подреберье после жирной пищи, горечь во рту, вздутие. Неспецифичны, часто сопутствуют ЖКБ, но могут быть и при других заболеваниях.

Осложнения желчнокаменной болезни

ЖКБ без лечения может давать жизнеугрожающие осложнения.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, чаще всего вследствие обструкции камнем. Боль длится > 6 часов, лихорадка, положительный симптом Мёрфи (резкая боль при пальпации под правой рёберной дугой на вдохе), лейкоцитоз. Требует госпитализации и нередко — экстренной холецистэктомии.

Холедохолитиаз — миграция камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Развивается механическая желтуха: повышение прямого билирубина, ЩФ, ГГТ, ахоличный стул, тёмная моча, кожный зуд. Диагноз: УЗИ (расширение холедоха), МРХПГ или ЭРХПГ.

Холангит — инфицирование обтурированного желчного протока. Классическая триада Шарко: лихорадка с ознобом + желтуха + боль в правом подреберье. Пентада Рейнолдса при тяжёлом холангите: + гипотония + нарушение сознания. Жизнеугрожающее состояние, требует немедленной декомпрессии желчных путей (ЭРХПГ) и антибиотиков.

Острый билиарный панкреатит — камень в ампуле Фатера блокирует проток поджелудочной железы. Выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, резкое повышение амилазы и липазы. Одна из ведущих причин острого панкреатита.

Рак желчного пузыря — редкое, но тяжёлое осложнение длительной ЖКБ. Крупные камни (> 3 см) и фарфоровый желчный пузырь — факторы риска.

Диагностика ЖКБ

УЗИ органов брюшной полости — золотой стандарт: чувствительность > 95% для камней желчного пузыря. Выявляет камни, толщину стенки пузыря, дилатацию протоков. Проводится натощак (желчный пузырь должен быть наполнен).

Лабораторные показатели:

При неосложнённой ЖКБ анализы могут быть в норме. При осложнениях:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом — холецистит, холангит
• Билирубин прямой, ЩФ, ГГТ — повышены при холедохолитиазе и холестазе
• АЛТ, АСТ — умеренно повышены при остром холестазе
• Амилаза — резко повышена при билиарном панкреатите
• С-реактивный белок — маркер воспаления при холецистите и холангите

КТ, МРХПГ — при подозрении на холедохолитиаз и для планирования вмешательства.

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — одновременно диагностика и лечение холедохолитиаза: позволяет удалить камни из протока.

Лечение желчнокаменной болезни

Бессимптомный холелитиаз: как правило, наблюдение без операции. Профилактическая холецистэктомия рассматривается при: очень крупных камнях (> 3 см), кальцифицированном («фарфоровом») желчном пузыре, серповидноклеточной анемии (высокий риск кризов), пациентах перед бариатрической операцией.

Симптоматическая ЖКБ (желчные колики): холецистэктомия — стандарт лечения.

Лапароскопическая холецистэктомия — золотой стандарт: малоинвазивная операция (4 прокола), выписка через 1–2 дня, возврат к работе через 1–2 недели. Выполняется в плановом порядке при рецидивирующих коликах.

Экстренная холецистэктомия: при остром холецистите — предпочтительно в первые 72 часа.

Медикаментозное растворение (урсодезоксихолевая кислота, УДХК): эффективна только при небольших холестериновых камнях у пациентов, которым операция противопоказана. Курс — 6–18 месяцев, высокая частота рецидивов. Не является альтернативой операции при симптоматической ЖКБ.

После холецистэктомии: большинство пациентов не нуждаются в специальной диете. Временные ограничения жирного — в первые 1–2 месяца. Постхолецистэктомический синдром (боли, диарея) развивается у 5–40% — обычно связан с дисфункцией сфинктера Одди или патологией протоков.

Диета при желчнокаменной болезни

При симптоматической ЖКБ до операции — ограничение жирного снижает частоту колик (жиры стимулируют сокращение желчного пузыря):

• Исключить: жирное мясо, сало, жареное, сливочное масло в больших количествах, цельное молоко, сметану, майонез
• Ограничить: яйца (желток), острые блюда, алкоголь
• Питаться дробно — 5–6 раз в день небольшими порциями

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Немедленно вызывайте скорую при:

• Интенсивной боли в правом подреберье дольше 6 часов — острый холецистит
• Боли + лихорадка > 38°C + желтуха — холангит, угроза жизни
• Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину + рвота — возможный панкреатит
• Появлении жёлтого окрашивания кожи или склер

Плановый визит к гастроэнтерологу или хирургу:

• Повторные желчные колики — даже если прошли самостоятельно
• Случайно выявленные камни с симптомами диспепсии
• Камни > 3 см при бессимптомном течении

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию хирурга или гастроэнтеролога.