Множественная миелома: симптомы, диагностика и лечение

Боль в спине у пожилого человека, которая не проходит месяцами, анемия без явной причины, неожиданно высокий белок в крови при нормальном альбумине — такая комбинация симптомов должна немедленно поднять подозрение на множественную миелому. Это второй по частоте рак крови после лимфомы, и его коварство в том, что он маскируется под обычные болезни пожилого возраста.

Что такое множественная миелома

Множественная миелома (ММ) — злокачественное заболевание, при котором моноклональный клон плазматических клеток (конечных клеток B-лимфоцитарного ряда) бесконтрольно размножается в костном мозге. Плазматические клетки в норме вырабатывают антитела; при миеломе они производят огромное количество дефектного однотипного иммуноглобулина — парапротеина (M-протеина).

Пролиферация миеломных клеток в костном мозге вызывает цепь повреждений:

• Вытеснение нормального кроветворения → анемия, тромбоцитопения, нейтропения
• Активация остеокластов → деструкция костей, гиперкальциемия, патологические переломы
• Накопление M-протеина в крови → нарушение функции почек, гипервязкость крови
• Подавление нормальных иммуноглобулинов → иммунодефицит, частые инфекции

ММ составляет около 10% всех гемобластозов. Медиана возраста при диагнозе — 65–70 лет; до 40 лет встречается редко. Мужчины болеют чаще. Одногодичная выживаемость в эпоху современной терапии превышает 85%, 5-летняя — около 55%.

Симптомы: CRAB-критерии поражения органов

Клиническая картина миеломы описывается аббревиатурой CRAB:

C — Calcium (гиперкальциемия): уровень кальция > 2,75 ммоль/л (или > 0,25 ммоль/л выше верхней нормы). Симптомы: тошнота, рвота, запор, полиурия, жажда, слабость, нарушение сознания («камни, кости, стоны, психические стоны» — классическое описание гиперкальциемии).

R — Renal (почечная недостаточность): креатинин > 177 мкмоль/л. Причины: прямая токсичность лёгких цепей иммуноглобулина для канальцев, гиперкальциемия, гиперурикемия, амилоидоз, обезвоживание при применении контраста.

A — Anaemia (анемия): гемоглобин < 100 г/л или > 20 г/л ниже нормы. Нормохромная, нормоцитарная — из-за вытеснения нормального эритропоэза.

B — Bone (костные повреждения): остеолитические очаги, компрессионные переломы позвонков, патологические переломы трубчатых костей. Типичная локализация: позвоночник (особенно грудной и поясничный отделы), рёбра, таз, череп. Боль в спине — наиболее частый симптом при диагнозе.

Дополнительные признаки:

• Повторные инфекции (пневмония, сепсис) — из-за снижения нормальных иммуноглобулинов
• Синдром гипервязкости: головная боль, нарушения зрения, носовые кровотечения — при очень высоком уровне M-протеина (чаще при макроглобулинемии Вальденстрёма)
• Периферическая нейропатия — прямая токсичность лёгких цепей или AL-амилоидоз

Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы комплексна и включает несколько уровней.

Лабораторные маркеры

Скрининговые анализы — первое подозрение:

• Общий белок — значительно повышен (> 90–100 г/л) при нормальном или сниженном альбумине: классический признак парапротеинемии. Соотношение A/G резко снижено (< 0,8)
• Кальций — повышен при активном поражении костей
• Креатинин, мочевина — повышены при почечном поражении
• Гемоглобин, тромбоциты — снижены при вытеснении кроветворения
• Мочевая кислота — часто повышена (высокий клеточный оборот)
• ЛДГ — повышена при активном заболевании (маркер опухолевой нагрузки)
• СОЭ — резко повышена из-за парапротеина (иногда > 100 мм/час)
• β₂-микроглобулин — важнейший прогностический маркер; входит в систему стадирования ISS

Специфические тесты — верификация диагноза:

• Электрофорез белков сыворотки — выявляет M-градиент (острый «пик» в γ-зоне); методом иммунофиксации определяют класс иммуноглобулина (IgG, IgA, IgD, IgM) и тип лёгких цепей (κ или λ)
• Анализ мочи на белок Бенс-Джонса — свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, фильтруемые почками. Присутствует в моче у 60–70% пациентов с ММ. Суточная протеинурия лёгких цепей — критерий активности
• Свободные лёгкие цепи в сыворотке (FLC) — высокочувствительный метод, выявляет патологическое соотношение κ/λ (норма 0,26–1,65)
• Трепанобиопсия костного мозга — основной метод подтверждения диагноза: плазматические клетки > 10% от клеток костного мозга; при ММ обычно > 30%

Визуализация:

• Низкодозовая КТ всего тела — стандарт выявления литических очагов
• МРТ позвоночника — при компрессионных переломах и неврологических симптомах
• ПЭТ/КТ — для стадирования и мониторинга ответа на лечение

Диагностические критерии (IMWG, 2014)

Диагноз «симптоматическая ММ» требует:

1. Клональные плазматические клетки ≥ 10% в костном мозге (или биоптат-верифицированная плазмоцитома)
2. Один или более CRAB-критерий или один из биомаркеров злокачественности: плазматические клетки ≥ 60%, FLC-соотношение ≥ 100, > 1 очага по МРТ

Важно разграничить ММ от предшествующих состояний:

• MGUS (моноклональная гаммапатия неопределённого значения) — M-белок < 30 г/л, плазматические клетки < 10%, нет CRAB-поражений. Риск трансформации в ММ — 1% в год. Наблюдение.
• Вялотекущая миелома (тлеющая) — M-белок ≥ 30 г/л или плазматические клетки 10–60%, но нет CRAB-поражений. Риск прогрессии — 10% в год. Наблюдение или включение в клинические исследования.

Лечение множественной миеломы

ММ сегодня неизлечима (за исключением небольшой доли пациентов после алло-ТГСК), но хорошо контролируется. Цель лечения — достижение максимально глубокого ответа и продление ремиссии.

Первая линия (кандидаты на трансплантацию — возраст < 65–70 лет, хороший соматический статус):

• Индукционная терапия: VRd (бортезомиб + леналидомид + дексаметазон) или VCd (бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон)
• Аутологичная трансплантация стволовых клеток (ауто-ТГСК) — продлевает ремиссию
• Поддерживающая терапия: леналидомид до прогрессирования

Первая линия (не кандидаты на трансплантацию):

• Rd (леналидомид + дексаметазон) — непрерывно до прогрессирования
• VMP (бортезомиб + мелфалан + преднизолон)
• Схемы с даратумумабом (анти-CD38 моноклональное антитело) — значительно улучшили результаты у пожилых пациентов

При рецидиве/рефрактерной ММ:

• Помалидомид, карфилзомиб, даратумумаб, элотузумаб
• CAR-T клеточная терапия (идецабтаген виклейцел, цилтакабтаген аутолейцел) — при множественных рецидивах показала высокую эффективность

Поддерживающая и вспомогательная терапия:

• Бисфосфонаты (золедроновая кислота) — всем пациентам с костным поражением: снижают риск скелетных осложнений и замедляют прогрессирование остеолиза
• Контроль боли — НПВС (осторожно при почечной недостаточности), опиоиды, лучевая терапия на отдельные очаги
• Профилактика тромбозов — при иммуномодуляторах (леналидомид, талидомид) обязательна антикоагулянтная профилактика
• Лечение почечной недостаточности — гидратация, немедленное начало специфической терапии; диализ при необходимости

Когда нужно обратиться к врачу

• Стойкая боль в спине или костях у человека старше 50 лет, не связанная с травмой — обследование, включая анализ общего белка и СОЭ
• Необъяснимая анемия + повышенный белок крови при нормальном альбумине — срочная консультация гематолога
• Патологический перелом (перелом при минимальной травме или без неё) — исключить миелому как причину
• Пенистая моча + высокий белок в крови + анемия — трёхкомпонентная комбинация, требующая исключения ММ
• Симптомы гиперкальциемии (жажда, полиурия, тошнота, слабость) + костные боли — срочная госпитализация

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию гематолога-онколога.