Тромбофилия: причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбоз глубоких вен у молодого человека без видимой причины, повторные выкидыши у женщины с нормальным гинекологическим статусом, инсульт в 30 лет — каждый из этих сценариев требует исключения тромбофилии. Это не одна болезнь, а группа состояний, объединённых повышенной готовностью системы свёртывания к образованию тромбов. Разбираем, какие формы существуют, как их выявляют и когда без лечения не обойтись.

Что такое тромбофилия

Тромбофилия — нарушение системы гемостаза, при котором баланс между свёртывающими и противосвёртывающими механизмами смещён в сторону тромбообразования. В норме кровь сворачивается только там, где нужно — при повреждении сосуда — и сгусток рассасывается в нужное время. При тромбофилии этот процесс выходит из-под контроля: тромбы образуются без видимого повода, в неподходящих местах или не рассасываются должным образом.

Тромбофилия бывает наследственной (генетически обусловленный дефект факторов свёртывания или их ингибиторов) и приобретённой (возникает в течение жизни под влиянием болезней или внешних факторов). На практике у одного пациента нередко сочетаются несколько дефектов — это резко повышает суммарный риск тромбоза.

Тромбофилия сама по себе не означает, что тромбоз обязательно будет. Это фактор риска, который реализуется при совокупности обстоятельств: беременность, операция, иммобилизация, оральные контрацептивы. Именно поэтому первый тромбоз нередко происходит именно в этот момент.

Наследственные формы тромбофилии

Мутация фактора V Лейден (FV Leiden, R506Q) — наиболее частая наследственная тромбофилия в европейской популяции (3–8% носителей). Фактор V становится устойчивым к инактивации протеином C. Гетерозиготы имеют 3–8-кратный рост риска тромбоза, гомозиготы — 50–80-кратный. Риск венозного тромбоэмболизма на фоне оральных контрацептивов у гетерозигот возрастает в 35 раз.

Мутация протромбина G20210A — вторая по частоте наследственная тромбофилия (2–4% популяции). Приводит к повышенному уровню протромбина и гиперкоагуляции. Риск тромбоза повышен в 2–4 раза, у гомозигот — значительно больше.

Дефицит протеина C — протеин C инактивирует факторы Va и VIIIa. Его дефицит приводит к снижению антикоагулянтной защиты. Распространённость — около 0,2–0,4%. Тромбоз обычно первый раз в возрасте 10–40 лет.

Дефицит протеина S — протеин S — кофактор протеина C. Дефицит клинически неотличим от дефицита протеина C.

Дефицит антитромбина III — антитромбин — главный ингибитор тромбина и факторов Xa, IXa. Дефицит (распространённость 0,02–0,04%) — одна из наиболее тромбогенных наследственных тромбофилий: риск тромбоза повышен в 5–50 раз.

Приобретённые формы тромбофилии

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, при котором антитела (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые, анти-β2-гликопротеин-I) атакуют фосфолипиды и связанные с ними белки. Результат — протромботическое состояние как артериального, так и венозного русла. АФС — ведущая приобретённая причина тромбозов у молодых людей и повторных выкидышей у женщин.

Гипергомоцистеинемия — повышенный гомоцистеин повреждает эндотелий сосудов и активирует систему свёртывания. Генетическая (полиморфизм MTHFR) или алиментарная (дефицит B12, фолата, B6) природа. Умеренно повышает риск венозных и артериальных тромбозов.

Нефротический синдром — потеря с мочой антитромбина III, протеинов C и S приводит к значимой протромботической диспозиции. Тромбоз почечных вен — характерное осложнение тяжёлого нефротического синдрома.

Другие приобретённые факторы: онкологические заболевания (опухоли выделяют прокоагулянты), полицитемия и тромбоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, сердечная недостаточность, ожирение.

Симптомы и клинические проявления

Тромбофилия клинически проявляется через тромботические события — сама по себе она бессимптомна. Ключевые сигналы, указывающие на возможную тромбофилию:

• Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии в возрасте до 45 лет без очевидного провоцирующего фактора
• Рецидивирующие тромбозы — два и более эпизода в анамнезе
• Тромбоз нетипичной локализации — мезентериальные вены, вены портальной системы, синусы твёрдой мозговой оболочки
• Артериальные тромбозы у молодых — инсульт или инфаркт до 45 лет без классических факторов риска (характерно для АФС)
• Повторные выкидыши — три и более потери беременности до 10 недель или одна после 10 недель (критерий АФС)
• Тромбоз на фоне беременности или оральных контрацептивов
• Отягощённый семейный анамнез — тромбозы у родственников первой линии до 45 лет

Диагностика тромбофилии: что и когда исследовать

Обследование на тромбофилию не является рутинным для всех — оно показано при наличии клинических показаний.

D-димер — маркер активного тромбообразования и фибринолиза. При тромбофилии как таковой D-димер не повышен — он растёт только при активном тромбозе. Нормальный D-димер при низкой клинической вероятности надёжно исключает острый тромбоз.

Коагулограмма — базовая оценка системы свёртывания: МНО, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген. Удлинение АЧТВ без клинической кровоточивости — характерный признак волчаночного антикоагулянта при АФС.

Гомоцистеин — выявляет гипергомоцистеинемию как приобретённый протромботический фактор. Сдают натощак строго после 12-часового голодания — иначе результат недостоверен.

Генетические тесты на наследственную тромбофилию:

• Мутация FV Leiden (R506Q) — методом ПЦР
• Мутация протромбина G20210A — ПЦР
• Полиморфизм MTHFR C677T и A1298C (при гипергомоцистеинемии)

Тесты на АФС (при подозрении):

• Волчаночный антикоагулянт (LA) — скрининговый и подтверждающий тест
• Антикардиолипиновые антитела (aCL) IgG и IgM
• Антитела к β2-гликопротеину-I (aβ2GPI) IgG и IgM Диагноз АФС требует двукратного положительного результата с интервалом ≥ 12 недель.

Функциональные тесты:

• Активность протеина C и протеина S
• Активность антитромбина III

Важное правило тайминга: большинство тестов на тромбофилию нельзя проводить в острую фазу тромбоза и на фоне антикоагулянтов — они искажают результаты. Оптимальное время — через 3–6 месяцев после тромботического события и после завершения антикоагулянтной терапии.

Лечение и профилактика

Острый тромбоз при тромбофилии лечат так же, как и обычный — антикоагулянтами (прямые оральные антикоагулянты, варфарин, низкомолекулярные гепарины). Тромбофилия влияет не на тактику острого лечения, а на решение о длительности терапии.

Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется балансом риска рецидива и риска кровотечения:

Ситуация	Рекомендуемая длительность
Первый тромбоз + провоцирующий фактор + низкий риск тромбофилии	3 месяца
Первый тромбоз без провоцирующего фактора	6 месяцев
Рецидивирующий тромбоз	Бессрочно
Высокий риск (дефицит АТ III, гомозиготный FV Leiden, АФС)	Бессрочно
АФС с тромбозом	Бессрочно (варфарин, целевое МНО 2,0–3,0)

Профилактика при высоком риске (беременность, операция, иммобилизация) у носителей тромбофилии — низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. У беременных с наследственной тромбофилией и АФС — обязательная тромбопрофилактика на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

Коррекция гипергомоцистеинемии — фолиевая кислота + витамин B12 + витамин B6 снижают гомоцистеин и теоретически уменьшают протромботический риск, однако доказательства их влияния на частоту тромбозов менее убедительны, чем на частоту инсультов.

Когда нужно обратиться к врачу

Плановое обследование на тромбофилию показано при: первом тромбозе до 45 лет без явного провоцирующего фактора; рецидивирующих тромбозах; тромбозе нетипичной локализации; повторных выкидышах; планировании беременности у женщин с тромбозом в анамнезе или отягощённой семейной историей.

Срочно: первый эпизод тромбоза глубоких вен или подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии — немедленная госпитализация, начало антикоагулянтной терапии не ждёт результатов генетических тестов.

Статья носит ознакомительный характер. Обследование на тромбофилию и подбор лечения проводит врач-гематолог или сосудистый хирург.