Нефротический синдром: симптомы, причины и лечение

Отёки, которые начались с лица по утрам и постепенно распространились на всё тело, вместе с пенистой мочой и резкой усталостью — это классическая картина нефротического синдрома. За этим синдромом стоит одно фундаментальное нарушение: почечный фильтр стал проницаем для белка. Всё остальное — следствие.

Что такое нефротический синдром

Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, определяемый четырьмя классическими признаками:

1. Массивная протеинурия — потеря белка с мочой > 3,5 г/сут у взрослых (> 40 мг/м²/час у детей). Это ключевой, определяющий признак — все остальные вытекают из него.
2. Гипоальбуминемия — альбумин в крови < 35 г/л (часто < 25 г/л при развёрнутом синдроме).
3. Генерализованные отёки — мягкие, симметричные, начинаются с периорбитальной области, затем распространяются на лодыжки, голени, мошонку, асцит, плевральный выпот.
4. Гиперлипидемия — повышение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Компенсаторная реакция печени на снижение онкотического давления.

Пятый признак, часто включаемый в описание: липидурия — жировые цилиндры и «мальтийские кресты» в осадке мочи.

Нефротический синдром — не самостоятельный диагноз, а синдром, за которым всегда стоит конкретное заболевание клубочкового аппарата почек.

Механизм развития: почему теряется белок

Клубочковый фильтр в норме не пропускает крупные молекулы — альбумин (69 кДа) задерживается на трёх уровнях: эндотелии, базальной мембране и подоцитах (клетках с «ножками», покрывающих снаружи базальную мембрану). При нефротическом синдроме подоциты повреждаются — их «ножки» сглаживаются или сливаются. Фильтр становится проницаем для альбумина и других белков.

Последствия массивной протеинурии:

• Снижение онкотического давления плазмы → жидкость уходит из сосудов в ткани → отёки
• Гиповолемия → активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы → задержка натрия и воды → усиление отёков
• Сигнал дефицита белка → печень компенсаторно усиливает синтез всех белков, в том числе липопротеинов → гиперлипидемия
• Потеря антикоагулянтных белков (антитромбин III, протеин C и S) → гиперкоагуляция — риск тромбозов

Причины нефротического синдрома

У детей

Болезнь минимальных изменений (БМИ) — причина 90% нефротического синдрома у детей до 8 лет. При световой микроскопии биоптата почки изменений нет — только электронная микроскопия выявляет слияние «ножек» подоцитов. Прекрасно отвечает на глюкокортикоиды: ремиссия у 90% детей. Прогноз в целом хороший.

У взрослых

Первичные (идиопатические) гломерулопатии:

• Болезнь минимальных изменений (10–15%) — у взрослых часто ассоциирована с лимфомой Ходжкина, НПВС
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — наиболее частая первичная причина у взрослых в США; нередко резистентен к терапии
• Мембранозная нефропатия — ведущая причина нефротического синдрома у взрослых европеоидной расы; идиопатическая (антитела к PLA2R) или вторичная
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Вторичные (системные заболевания):

• Сахарный диабет — диабетическая нефропатия: наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых в мире
• Амилоидоз — отложение амилоидных фибрилл в клубочках; системный AL-амилоидоз или реактивный AA-амилоидоз
• Системная красная волчанка (СКВ) — волчаночный нефрит класса V
• Инфекции — гепатит B (мембранозная нефропатия), гепатит C (МПГН), ВИЧ (ФСГС), сифилис, малярия
• Лекарства — НПВС, препараты золота, пеницилламин, каптоприл, героин

Симптомы нефротического синдрома: отёки, протеинурия и осложнения

Отёки — визитная карточка нефротического синдрома. В отличие от сердечных отёков (начинаются снизу — с лодыжек) нефротические отёки типично начинаются с лица: периорбитальные отёки по утрам — один из первых признаков. Со временем отёки генерализуются: голени, мошонка, асцит, гидроторакс. Кожа над отёками бледная, мягкая, тестоватая.

Пенистая моча — избыток белка создаёт пену, которая долго не оседает. Один из первых замечаемых пациентами симптомов.

Общая слабость, утомляемость — следствие гипоальбуминемии и анемии (потеря трансферрина и эритропоэтина с мочой).

Гиперлипидемия и ксантомы — при длительном нефротическом синдроме возможно появление ксантом на коже.

Осложнения:

• Тромбозы и тромбоэмболии — тромбоз почечных вен (классическое осложнение мембранозной нефропатии), тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. Обусловлен потерей антикоагулянтных белков с мочой и гиперфибриногенемией.
• Инфекции — потеря иммуноглобулинов и компонентов комплемента → высокий риск инкапсулированных бактерий (пневмококк, гемофильная палочка). Пневмококковый перитонит — характерное осложнение у детей с БМИ.
• Острое почечное повреждение — у 25–30% пациентов, механизмы: гиповолемия, тромбоз почечных вен, нефротоксические лекарства.
• Атеросклероз — хроническая гиперлипидемия при длительном нефротическом синдроме.

Диагностика: ключевые анализы

Моча:

• Суточная протеинурия > 3,5 г или соотношение белок/креатинин в разовой порции > 3,5 г/г — диагностический критерий
• Анализ мочи: белок +++, жировые цилиндры, «мальтийские кресты» в поляризованном свете
• Общий анализ крови с формулой

Кровь:

• Альбумин — снижен (< 35 г/л); тяжесть гипоальбуминемии коррелирует с тяжестью синдрома
• Общий белок — снижен
• Общий холестерин, ЛПНП, триглицериды — повышены
• Креатинин, мочевина — для оценки функции почек
• Коагулограмма — оценка гиперкоагуляции
• С-реактивный белок, СОЭ — воспалительные маркеры

Уточняющие тесты для выяснения причины:

• Антитела к ДНК, ANA — СКВ
• HBsAg, HCV, ВИЧ
• Антитела к PLA2R — мембранозная нефропатия
• Белок Бенс-Джонса в моче, иммунофиксация — амилоидоз, множественная миелома
• Биопсия почки — основной метод верификации морфологического диагноза у взрослых

Лечение нефротического синдрома

Лечение двунаправленное: специфическая терапия основного заболевания + симптоматическая коррекция.

Специфическая терапия:

• Болезнь минимальных изменений: глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг/сут) — ремиссия у 80–90% детей и ~75% взрослых. При рецидивах — такролимус, циклофосфамид, ритуксимаб.
• Мембранозная нефропатия: у 30% — спонтанная ремиссия. При прогрессировании — схема Понтичелли (кортикостероиды + хлорамбуцил), такролимус, ритуксимаб.
• ФСГС: глюкокортикоиды — первая линия; при резистентности — ингибиторы кальциневрина.
• Диабетическая нефропатия: ингибиторы РААС (иАПФ/БРА) — уменьшают протеинурию; ингибиторы SGLT2 — нефропротективный эффект; контроль гликемии (целевой HbA1c).

Симптоматическая терапия:

• Отёки: ограничение натрия (< 2 г/сут), петлевые диуретики (фуросемид). При гиповолемии — осторожно, риск ОПП.
• Гиперлипидемия: статины — снижают сердечно-сосудистый риск при длительном синдроме.
• Профилактика тромбозов: при альбумине < 20–25 г/л у пациентов с мембранозной нефропатией — обсуждается антикоагулянтная профилактика.
• Белок в диете: умеренное ограничение (0,8–1,0 г/кг/сут) — высокое потребление белка усиливает протеинурию.
• Вакцинация: против пневмококка и гриппа — при длительном нефротическом синдроме.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

• Впервые появившиеся генерализованные отёки + пенистая моча — плановое обследование у нефролога в течение нескольких дней
• Одышка на фоне отёков — возможен гидроторакс или ТЭЛА
• Боль в ноге + отёк + покраснение — тромбоз глубоких вен, скорая
• Боль в боку + кровь в моче + нарастание отёков — возможный тромбоз почечных вен
• Лихорадка + боль в животе у ребёнка с нефротическим синдромом — исключить спонтанный перитонит

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию нефролога.