Острое почечное повреждение (ОПП): причины, стадии и лечение

Острое почечное повреждение — одно из немногих состояний в нефрологии, где счёт идёт на часы. Почки могут потерять значительную часть фильтрационной функции за сутки, и то, насколько быстро будет выявлена причина и начато лечение, напрямую определяет — восстановится функция полностью или пациент перейдёт к хронической болезни почек. Именно поэтому ОПП — не диагноз, а сигнал тревоги.

Что такое ОПП и чем оно отличается от хронической болезни почек

Острое почечное повреждение (ОПП) — синдром резкого снижения функции почек, развивающийся в течение нескольких часов или дней. Ключевое слово — «острое»: в отличие от хронической болезни почек, которая формируется месяцами и годами, ОПП — это стремительное событие.

Диагностические критерии KDIGO (2012): ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из:

• Рост креатинина ≥ 26,5 мкмоль/л за 48 часов
• Рост креатинина ≥ 1,5 раза от исходного за 7 дней
• Диурез < 0,5 мл/кг/час в течение ≥ 6 часов

Стадии ОПП по KDIGO:

Принципиальное отличие от ХБП: ОПП потенциально обратимо при своевременном лечении. Исход зависит от причины, стадии и скорости вмешательства.

Причины ОПП: преренальные, ренальные, постренальные

Классификация по механизму — ключ к лечению: разные причины требуют принципиально разных подходов.

Преренальные (снижение почечного кровотока) — 55–60% всех ОПП

Почки здоровы, но не получают достаточного кровотока. Фильтрация падает как компенсаторная реакция на гиповолемию или снижение сердечного выброса. Обратимо при быстром восстановлении перфузии.

• Обезвоживание — рвота, диарея, кровотечение, ожоги, избыточное потоотделение
• Сердечная недостаточность, кардиогенный шок — снижение насосной функции
• Сепсис — периферическая вазодилатация при нормальном или сниженном сердечном выбросе
• Цирроз с гепаторенальным синдромом
• Чрезмерная диуретическая терапия
• НПВС — блокируют простагландин-зависимую афферентную вазодилатацию в клубочках

Лабораторный маркер преренального ОПП: мочевина растёт непропорционально быстро — соотношение мочевина/креатинин > 80 (BUN/Cr > 20 в мг/дл). Моча концентрированная, олигурия.

Ренальные (повреждение почечной паренхимы) — 35–40%

Прямое поражение структур нефрона. Наиболее частая форма — острый канальцевый некроз (ОКН).

Ишемический ОКН — развивается при затяжном преренальном ОПП: почки «терпели» снижение кровотока, пока канальцевый эпителий не начал гибнуть. Переход от преренального к ренальному ОПП — критический момент, после которого восстановление объёма уже не нормализует функцию немедленно.

Нефротоксический ОКН — прямое токсическое повреждение канальцев:

• Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин)
• Рентгеноконтрастные вещества — особенно опасны у пациентов с исходно сниженной СКФ
• Рабдомиолиз — миоглобин из разрушенных мышц токсичен для канальцев
• Химиотерапевтические препараты (цисплатин)
• Внутрисосудистый гемолиз

Другие ренальные причины:

• Острый гломерулонефрит — иммунное повреждение клубочков
• Острый интерстициальный нефрит — часто лекарственный (НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной помпы)
• Тромботическая микроангиопатия (ГУС, ТТП)
• Атероэмболия почечных артерий

Постренальные (обструкция оттока мочи) — 5–10%

Моча образуется, но не может выйти. Давление в канальцах нарастает, фильтрация падает. Обратимо при устранении обструкции.

• Мочекаменная болезнь с двусторонней обструкцией или обструкцией единственной почки
• Аденома или рак предстательной железы
• Опухоли малого таза с внешней компрессией мочеточников
• Нейрогенный мочевой пузырь

Симптомы ОПП

Клиническая картина ОПП складывается из симптомов снижения фильтрации и симптомов основного заболевания-причины.

Изменения диуреза:

• Олигурия (< 400 мл/сут) — наиболее частый признак; при анурии (< 50 мл/сут) — критическое состояние
• Парадоксально: некоторые формы ОПП (контраст-индуцированная нефропатия, часть нефротоксических) протекают без олигурии — «неолигурическое ОПП»

Симптомы уремии (при задержке токсинов): Тошнота, рвота, снижение аппетита, металлический привкус во рту, запах аммиака. При нарастании — спутанность сознания, судороги.

Нарушения водно-электролитного баланса:

• Гипергидратация — отёки, одышка, гипертония
• Гиперкалиемия — опаснейшее острое осложнение ОПП. При калии > 6,0–6,5 ммоль/л — риск фатальных аритмий. Требует неотложного лечения
• Гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия

Метаболический ацидоз — почки не выводят кислоту; нарастает при тяжёлом ОПП.

Анализы при ОПП: что и как меняется

Сыворотка крови:

• Креатинин — главный маркер: стремительный рост за часы–дни. При ОПП 3-й стадии может превышать 350–500 мкмоль/л
• Мочевина — растёт параллельно, но быстрее при катаболических состояниях
• Калий — гиперкалиемия при ОПП жизнеугрожающа; контроль каждые 4–6 часов при тяжёлом ОПП
• Натрий — гипонатриемия при гипергидратации
• Фосфор — гиперфосфатемия
• [Бикарбонат / pH] — метаболический ацидоз
• Общий анализ крови: гемоглобин — снижается при гемолизе или как проявление анемии хронической болезни

Моча:

• Осмоляльность мочи > 500 мОсм/кг — концентрированная моча при преренальном ОПП
• Осмоляльность < 300 мОсм/кг — нарушение концентрирования при ренальном ОПП
• Цилиндры в осадке: зернистые, эпителиальные — признак канальцевого некроза
• Миоглобинурия (тёмная моча «цвета чая» или «цвета колы») — при рабдомиолизе

Визуализация: УЗИ почек — обязательно при любом ОПП: расширение чашечно-лоханочной системы указывает на постренальную обструкцию.

Лечение ОПП

Подход определяется причиной и стадией.

Устранение причины — приоритет:

• Преренальное ОПП: восполнение объёма — инфузионная терапия кристаллоидами, при кардиогенном шоке — инотропы; отмена НПВС и других нефротоксичных препаратов
• Постренальное ОПП: срочное дренирование — катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, мочеточниковые стенты
• Ренальное ОПП: этиотропное лечение (иммуносупрессия при гломерулонефрите, стероиды при интерстициальном нефрите); отмена нефротоксинов

Поддерживающая терапия:

• Контроль баланса жидкости: избегать как гиповолемии, так и перегрузки объёмом
• Гиперкалиемия — неотложное лечение: глюконат кальция (стабилизация мембран), инсулин + глюкоза + бикарбонат (перераспределение K⁺ в клетки), ионообменные смолы или диализ
• Контроль артериального давления
• Нутритивная поддержка: адекватное белковое питание; ограничение белка при ОПП — устаревшая концепция, вредная при катаболизме
• Профилактика инфекций (ОПП — фактор риска госпитальных инфекций)

Заместительная почечная терапия (диализ): Показания к экстренному диализу при ОПП:

• Рефрактерная гиперкалиемия (K⁺ > 6,5 ммоль/л)
• Тяжёлый метаболический ацидоз (pH < 7,15)
• Симптомы уремии (энцефалопатия, перикардит)
• Перегрузка объёмом с некупируемым отёком лёгких
• Абсолютный уровень креатинина не является показанием к диализу — важна клиника

При своевременном лечении большинство пациентов с преренальным и постренальным ОПП полностью восстанавливают функцию почек. При ренальном ОПП (особенно ишемическом ОКН) — восстановление занимает 1–3 недели, у части пациентов функция восстанавливается не полностью, формируется ХБП.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

• Резкое снижение мочеотделения или полное прекращение — анурия всегда требует экстренной оценки
• Рост креатинина > 26 мкмоль/л за 48 часов по данным анализа — срочная консультация нефролога
• Слабость, нарушения сердечного ритма, онемение — возможная гиперкалиемия, вызов скорой
• Тёмная моча цвета чая после интенсивной нагрузки или травмы — исключить рабдомиолиз
• Спутанность сознания на фоне известного заболевания почек — уремическая энцефалопатия

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию нефролога.