Рак щитовидной железы: симптомы, диагностика и лечение

На УЗИ щитовидной железы обнаружили узел. Или врач сказал «подозрительный» и назначил биопсию. Или анализ на кальцитонин вернулся с повышенным значением. Рак щитовидной железы — одна из самых неоднородных групп онкологических заболеваний: одни его формы имеют 10-летнюю выживаемость выше 95%, другие — среди самых агрессивных опухолей в онкологии. Знать разницу важно. В статье — подробно о видах рака щитовидной железы, симптомах, анализах крови и методах лечения.

Виды рака щитовидной железы: чем они отличаются

Щитовидная железа состоит из двух принципиально разных типов клеток — фолликулярных тироцитов (производят тироксин и трийодтиронин) и парафолликулярных C-клеток (производят кальцитонин). Из тироцитов развиваются три вида рака, из C-клеток — один. Это не просто классификация: тип клетки определяет поведение опухоли, чувствительность к лечению и прогноз.

Папиллярный рак — самый распространённый, около 80–85% всех случаев. Растёт медленно, метастазирует преимущественно в шейные лимфоузлы, редко — в лёгкие и кости. Прекрасно поглощает радиоактивный йод — это делает радиойодтерапию высокоэффективным методом лечения. Прогноз отличный: 10-летняя выживаемость при локализованной форме превышает 98%.

Фолликулярный рак — около 10–15%. Реже даёт лимфогенные метастазы, но склонен к гематогенному распространению: метастазы в костях и лёгких. Также чувствителен к радиойоду. Прогноз хороший при раннем выявлении, значительно хуже при отдалённых метастазах.

Медуллярный рак — около 5–10%. Исходит из C-клеток, не поглощает йод и не отвечает на радиойодтерапию. Около 25% случаев — наследственные, связанные с мутацией гена RET. Нередко входит в состав синдромов МЭН-2А (сочетание с феохромоцитомой и гиперпаратиреозом) и МЭН-2Б. Прогноз умеренный: 10-летняя выживаемость около 75%.

Анапластический рак — менее 2% случаев, но самый агрессивный. Клетки полностью утрачивают дифференцировку, опухоль растёт молниеносно. Медиана выживаемости — 3–5 месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов старше 60 лет, нередко — на фоне длительно существовавшего папиллярного или фолликулярного рака.

Таблица сравнения основных характеристик:

Тип	Доля	Клетка-источник	Йод	Прогноз (10 лет)
Папиллярный	80–85%	Тироцит	Да	> 98% (локализованный)
Фолликулярный	10–15%	Тироцит	Да	85–95%
Медуллярный	5–10%	C-клетка	Нет	~75%
Анапластический	< 2%	Тироцит	Нет	< 10%

Симптомы рака щитовидной железы: когда заподозрить

Парадокс рака щитовидной железы — большинство ранних форм не имеет никаких симптомов. Опухоль обнаруживается случайно: на профилактическом УЗИ, при обследовании по поводу другой болезни или при прощупывании шеи.

Узел в щитовидной железе — самый частый первый признак. Важно понимать: большинство узлов щитовидной железы доброкачественны. По данным популяционных исследований, узлы выявляются у 20–40% взрослых при УЗИ, но злокачественны лишь 5–15% из них. Тем не менее любой вновь выявленный узел требует оценки онкологического риска.

Признаки, повышающие подозрение на рак: быстрый рост узла за несколько недель или месяцев; узел плотной, «каменистой» консистенции при пальпации; фиксация узла к окружающим тканям (не смещается при глотании); увеличение шейных лимфоузлов; возраст до 20 или старше 60 лет; мужской пол (у мужчин узлы реже, но злокачественны чаще); семейный анамнез рака щитовидной железы или синдрома МЭН.

Симптомы местного распространения появляются при крупных или инвазивных опухолях: осиплость голоса (поражение возвратного гортанного нерва), затруднение глотания, затруднение дыхания, боль в шее, распространяющаяся в ухо. Эти симптомы — признак местно-распространённого процесса, требующего срочного онкологического обследования.

Системные симптомы при раке щитовидной железы нетипичны на ранних стадиях. При медуллярном раке избыточная секреция кальцитонина иногда вызывает диарею — один из редких паранеопластических признаков.

При гипертиреозе на фоне функционально активного рака (редко, но встречается при фолликулярном раке) возможны тахикардия, потеря веса, потливость — классические симптомы тиреотоксикоза.

Диагностика рака щитовидной железы: анализы и методы

Диагностика строится на сочетании инструментальных и лабораторных методов. Ни один из них по отдельности не даёт исчерпывающего ответа.

УЗИ щитовидной железы — первый и обязательный метод при любом подозрении. Оценивает структуру узла по критериям TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System): эхогенность, форму, контуры, наличие микрокальцинатов, кровоток. Узлы с высоким риском (TIRADS 4–5) направляются на биопсию вне зависимости от размера.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — основной метод морфологической верификации. Выполняется под контролем УЗИ: тонкой иглой берут клетки из узла для цитологического исследования. Результат по классификации Bethesda I–VI определяет дальнейшую тактику: от наблюдения до немедленной операции.

Лабораторная диагностика. ТТГ — первичный гормональный тест. Его уровень помогает оценить функцию щитовидной железы и косвенно судить о типе узла: функционально активные («горячие») узлы редко бывают злокачественными. Для полноценного гормонального обследования назначают панель щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный, при необходимости антитела к ТПО.

Онкомаркеры при раке щитовидной железы используются избирательно. Тиреоглобулин (ТГ) — маркер папиллярного и фолликулярного рака. В диагностике малоинформативен (повышен при многих доброкачественных заболеваниях), но незаменим для послеоперационного мониторинга: после тотальной тиреоидэктомии ТГ должен быть неопределяемым. Любой рост ТГ после операции — сигнал рецидива или метастаза.

Молекулярно-генетическое тестирование биоптата применяют в неопределённых цитологических категориях (Bethesda III–IV): анализ мутаций BRAF V600E, RET/PTC, RAS и других помогает уточнить злокачественность до операции.

Кальцитонин и CEA: маркеры медуллярного рака щитовидной железы

Медуллярный рак — единственный вид рака щитовидной железы, при котором существуют высокоспецифичные биохимические маркеры крови. Это делает его одновременно хорошо диагностируемым и хорошо поддающимся мониторингу.

Кальцитонин — главный маркер. C-клетки, из которых исходит медуллярный рак, сохраняют способность секретировать кальцитонин в больших количествах. Уровень кальцитонина выше 100 пг/мл у взрослого — высоко подозрительный результат; выше 500 пг/мл — вероятность медуллярного рака приближается к 100%. Именно поэтому европейские рекомендации предписывают измерять кальцитонин у всех пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы перед биопсией или операцией.

Онкомаркер CEA (карциноэмбриональный антиген) — второй маркер медуллярного рака. Он менее специфичен (повышается при многих видах рака), но в контексте медуллярного рака его роль важна. Соотношение динамики кальцитонина и CEA имеет прогностическое значение: когда CEA растёт быстрее кальцитонина — это признак дедифференцировки опухоли, ассоциированной с более агрессивным течением.

Послеоперационный мониторинг при медуллярном раке: после тотальной тиреоидэктомии кальцитонин и CEA должны снизиться до неопределяемых значений. Стойко определяемый кальцитонин — признак неполного удаления опухоли или скрытых метастазов. Рост показателей в динамике на протяжении нескольких месяцев — показание к визуализационному поиску рецидива (КТ шеи и грудной клетки, МРТ, сцинтиграфия).

Для носителей наследственных мутаций гена RET (семейный медуллярный рак, синдромы МЭН-2) рекомендуется профилактическая тиреоидэктомия ещё до появления рака — в детском или раннем взрослом возрасте в зависимости от конкретной мутации. Это единственный вид рака щитовидной железы, при котором генетическое тестирование родственников обязательно.

Лечение рака щитовидной железы

Хирургия — основа лечения всех видов рака щитовидной железы. Объём операции зависит от типа опухоли, её размера и наличия метастазов.

Тиреоидэктомия (удаление всей железы) — стандарт при медуллярном раке, анапластическом раке и большинстве случаев папиллярного и фолликулярного рака среднего и высокого риска. При папиллярном раке низкого риска (опухоль менее 1 см, без метастазов) иногда достаточно гемитиреоидэктомии — удаления одной доли.

Радиойодтерапия (I-131) — применяется после тотальной тиреоидэктомии при папиллярном и фолликулярном раке. Остаточные клетки щитовидной железы и метастазы поглощают радиоактивный йод и разрушаются изнутри. Эффективность высокая: у большинства пациентов полностью устраняет микрометастазы.

Супрессивная терапия тироксином. После тиреоидэктомии пациент пожизненно принимает L-тироксин — не только как заместительную терапию гипотиреоза, но и для подавления ТТГ до субнормального уровня. ТТГ стимулирует рост тироцитов (в том числе опухолевых), поэтому его подавление снижает риск рецидива при дифференцированном раке.

Таргетная терапия. При метастатическом медуллярном раке — ингибиторы тирозинкиназы (вандетаниб, кабозантиниб), нацеленные на RET и другие молекулярные мишени. При прогрессирующем рефрактерном папиллярном раке — ленватиниб, сорафениб. При анапластическом раке с мутацией BRAF V600E — комбинация дабрафениба и траметиниба.

Наружная лучевая терапия применяется при медуллярном и анапластическом раке, а также при местных рецидивах у пациентов с дифференцированным раком.

Прогноз и жизнь после операции на щитовидной железе

Большинство пациентов с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы живут нормальной продолжительностью жизни. Пятилетняя выживаемость при локализованном папиллярном раке приближается к 100% — этот показатель лучше, чем при большинстве других злокачественных опухолей.

После тотальной тиреоидэктомии пациент нуждается в пожизненной заместительной терапии: щитовидная железа удалена, гипотиреоз возникает неизбежно. Подбор дозы L-тироксина занимает несколько недель, после чего качество жизни, как правило, не отличается от нормального.

Побочным эффектом операции может быть гипопаратиреоз: при удалении щитовидной железы иногда нарушается кровоснабжение паращитовидных желёз или они удаляются вместе с железой. Это приводит к снижению кальция в крови — онемение, судороги в руках и ногах, спазмы. Состояние корректируется препаратами кальция и витамином D.

Долгосрочный мониторинг при дифференцированном раке включает: контроль ТТГ и тиреоглобулина каждые 6–12 месяцев; УЗИ шеи раз в год на первые 3–5 лет; сцинтиграфию с I-131 при повышении тиреоглобулина. Риск рецидива максимален в первые 5 лет, после 10-летнего безрецидивного периода — минимален.

Когда нужно срочно к врачу или эндокринологу

Немедленно обратитесь к врачу, если:

• Кальцитонин при обследовании по поводу узла щитовидной железы оказался выше 100 пг/мл — это порог высокой онкологической настороженности, требующий срочной консультации эндокринолога-онколога.
• В области шеи быстро растёт образование — за несколько недель: быстрый рост узла — один из главных признаков злокачественности.
• Появилась осиплость голоса без предшествующей простуды или перегрузки голосовых связок — возможный признак поражения возвратного гортанного нерва растущей опухолью.
• Нарастает затруднение глотания или дыхания в сочетании с увеличением шеи.
• Семейный анамнез: близкий родственник с медуллярным раком или синдромом МЭН-2 — показание для профилактического генетического тестирования и определения кальцитонина даже при отсутствии симптомов.
• После операции на щитовидной железе тиреоглобулин или кальцитонин начал расти на повторных анализах — признак возможного рецидива.

Информация в статье предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Расшифровку анализов и постановку диагноза проводит только специалист.