Гиперпаратиреоз: симптомы, анализы, диагностика и лечение

Боли в костях, рецидивирующие почечные камни, хроническая усталость и постоянная жажда — эти симптомы объединяет одна возможная причина, о которой думают нечасто. Гиперпаратиреоз — избыточная секреция паратгормона паращитовидными железами — вымывает кальций из костей, перегружает почки и нарушает работу нервной системы. При этом треть пациентов не имеет никаких симптомов и узнаёт о диагнозе случайно по анализу крови.

Что такое гиперпаратиреоз и как работает паратгормон

Паращитовидные железы — четыре небольших образования, расположенных на задней поверхности щитовидной железы, — вырабатывают паратгормон (ПТГ, PTH). Его задача: поддерживать постоянный уровень кальция в крови в узком диапазоне.

Когда кальций снижается, паратгормон немедленно включает три механизма: мобилизует кальций из костей (активируя остеокласты), усиливает обратное всасывание кальция в почках и стимулирует синтез активного витамина D, который увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Кальций поднимается — паратгормон снижается. Это образцовая система отрицательной обратной связи.

При гиперпаратиреозе этот баланс нарушается: паратгормон секретируется в избыточных количествах независимо от уровня кальция. Последствия — хронически высокий кальций в крови (гиперкальциемия), постепенное разрушение костной ткани и перегрузка почек.

Виды гиперпаратиреоза: первичный, вторичный и третичный

Различие между формами принципиально — от него зависит всё лечение.

Первичный гиперпаратиреоз — наиболее распространённая форма. Одна или несколько паращитовидных желёз начинают работать автономно, вне зависимости от уровня кальция. В 80–85% случаев причина — одиночная доброкачественная аденома (опухоль) паращитовидной железы. Реже — гиперплазия всех четырёх желёз (10–15%) или карцинома паращитовидной железы (< 1%). Встречается у 1 из 500–1000 взрослых, значительно чаще у женщин после менопаузы.

Вторичный гиперпаратиреоз — реактивное повышение ПТГ в ответ на хроническое снижение кальция. Паращитовидные железы работают правильно — они отвечают на реальный дефицит. Самая частая причина — хроническая болезнь почек: больные почки не могут активировать витамин D, кальций снижается, ПТГ компенсаторно нарастает. Другие причины: тяжёлый дефицит витамина D, синдром мальабсорбции.

Третичный гиперпаратиреоз — развивается у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом (чаще всего после многолет диализа): гиперплазированные железы приобретают автономию и продолжают секретировать ПТГ в избытке даже после коррекции уровня кальция, например после трансплантации почки.

Ключевое лабораторное различие: при первичном гиперпаратиреозе ПТГ повышен на фоне высокого кальция. При вторичном — ПТГ повышен на фоне нормального или сниженного кальция. Это разграничение делает анализ на ПТГ и кальций, взятые одновременно, главным диагностическим инструментом.

Симптомы гиперпаратиреоза

Классическая медицинская мнемоника — «кости, камни, стоны и психические стоны» (bones, stones, groans, psychic moans) — описывает четыре системы, которые страдают при длительном избытке паратгормона.

Бессимптомная форма. Сегодня около 50–80% пациентов с первичным гиперпаратиреозом не имеют специфических жалоб. Диагноз ставится случайно при выявлении гиперкальциемии в биохимическом анализе.

Почечные симптомы — самые частые при симптоматическом течении:

• рецидивирующие почечные камни (нефролитиаз) — у 15–20% пациентов;
• нефрокальциноз — отложение кальция в ткани почки;
• полиурия и полидипсия — нарушение концентрационной функции почек избытком кальция.

Костные симптомы:

• диффузные боли в костях, особенно в спине, рёбрах, суставах;
• остеопороз — снижение минеральной плотности, повышенный риск переломов;
• в тяжёлых случаях — фиброзно-кистозный остеит (сегодня встречается редко при своевременной диагностике).

Желудочно-кишечные симптомы (стоны): тошнота, потеря аппетита, запоры, боль в животе. Высокий кальций стимулирует секрецию гастрина, что может вести к язвенной болезни. Рецидивирующий панкреатит — важная, хотя и редкая ассоциация.

Нейропсихические симптомы (психические стоны): хроническая усталость, слабость в мышцах, депрессия, снижение концентрации внимания, раздражительность. Когнитивные жалобы нередко сохраняются годами до постановки диагноза и значительно улучшаются после лечения.

Сердечно-сосудистые проявления: артериальная гипертония, укорочение интервала QT на ЭКГ, ускоренный кальциноз клапанов.

Диагностика: какие анализы подтверждают гиперпаратиреоз

Диагностика проводится в два этапа: подтверждение гиперпаратиреоза и поиск его причины.

Базовые лабораторные тесты:

• Кальций и ПТГ одновременно — ключевая пара. Повышенный ПТГ при повышенном кальции — практически достаточное условие для диагноза первичного гиперпаратиреоза. Ионизированный кальций точнее общего, особенно при изменённом уровне альбумина.
• Фосфор в крови — при первичном гиперпаратиреозе снижен или на нижней границе нормы: ПТГ усиливает выведение фосфора почками.
• Витамин D (25-OH) — дефицит витамина D может маскировать гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе и является причиной вторичного.
• Анализ на функцию почек — оценка скорости клубочковой фильтрации: хроническая гиперкальциемия повреждает почки; снижение фильтрации, в свою очередь, может быть причиной вторичного гиперпаратиреоза.
• Суточная экскреция кальция с мочой — важна для разграничения первичного гиперпаратиреоза и семейной гипокальциурической гиперкальциемии (ФГГ): при ФГГ кальций не выводится с мочой, а при первичном гиперпаратиреозе — выводится активно.

Инструментальная диагностика источника:

• УЗИ области щитовидной железы — выявляет аденому паращитовидной железы в 70–80% случаев при опытном исследователе.
• Сцинтиграфия с технецием-99m сестамиби (Sestamibi-сканирование) — золотой стандарт для локализации аденомы перед операцией.
• 4D-КТ или МРТ — при неоднозначных данных УЗИ и сцинтиграфии.

Всем пациентам с подтверждённым первичным гиперпаратиреозом дополнительно проводят денситометрию костей (DXA) и УЗИ почек — для оценки уже имеющегося повреждения органов-мишеней.

Лечение гиперпаратиреоза

Хирургическое лечение — единственный радикальный метод при первичном гиперпаратиреозе. Паратиреоидэктомия (удаление аденомы или гиперплазированных желёз) нормализует кальций и ПТГ у 95–98% пациентов при выполнении опытным хирургом.

Показания к операции при первичном гиперпаратиреозе:

• кальций > 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы;
• скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²;
• T-score денситометрии < –2,5 в любой зоне;
• наличие нефролитиаза или нефрокальциноза;
• возраст < 50 лет (у молодых пациентов операция показана даже при «мягком» течении).

При бессимптомном течении у пожилых пациентов без показаний к операции возможно динамическое наблюдение: кальций и ПТГ каждые 6–12 месяцев, денситометрия ежегодно, УЗИ почек раз в год.

Медикаментозное лечение при первичном гиперпаратиреозе:

• Цинакальцет (кальцимиметик) — снижает ПТГ и кальций, не влияя на плотность костей; применяется при неоперабельности, паратиреоидной карциноме или отказе от операции.
• Бисфосфонаты — для защиты костей при невозможности хирургического лечения.
• Достаточное потребление жидкости (2–2,5 л/сутки) — обязательно для профилактики почечных камней.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза направлено на устранение причины: коррекция дефицита витамина D, нормализация фосфора в диете и применение фосфат-связывающих препаратов при хронической болезни почек. При декомпенсированном вторичном гиперпаратиреозе применяют цинакальцет или парикальцитол.

Осложнения при длительном нелечёном гиперпаратиреозе

Годы избыточного паратгормона накапливают повреждения в нескольких органах одновременно.

Скелет несёт наибольшую нагрузку: кортикальная кость (прежде всего лучевая кость и шейка бедра) теряет плотность быстрее, чем трабекулярная. Патологические переломы при минимальной травме — характерное осложнение тяжёлого первичного гиперпаратиреоза.

Почки страдают двояко: нефролитиаз с рецидивирующими коликами и нефрокальциноз с прогрессивным снижением функции. Часть нефрокальциноза необратима даже после излечения гиперпаратиреоза.

Сердечно-сосудистая система: хронически высокий кальций ускоряет кальцификацию коронарных артерий и клапанов. Риск сердечно-сосудистых событий при первичном гиперпаратиреозе повышен по сравнению с общей популяцией, хотя степень этого риска при «мягком» бессимптомном течении остаётся предметом исследований.

Нейропсихическое снижение: у части пациентов депрессия, усталость и когнитивные нарушения не полностью обратимы после операции — особенно при многолетнем некорригированном гиперпаратиреозе.

Когда нужно обратиться к врачу

Запишитесь к эндокринологу при выявлении любого из следующих:

• кальций выше нормы в двух последовательных анализах, особенно в сочетании с высоким ПТГ;
• рецидивирующие почечные камни без другой очевидной причины;
• остеопороз у женщины до менопаузы или у мужчины моложе 60 лет;
• хроническая усталость и мышечная слабость в сочетании с жаждой и учащённым мочеиспусканием;
• случайная находка образования в области щитовидной железы по УЗИ.

Немедленная медицинская помощь при гиперкальциемическом кризе (кальций > 3,5 ммоль/л с неврологическими симптомами или нарушением ритма сердца) — описана в статье о гиперкальциемии. Не интерпретируйте анализы самостоятельно — лечение подбирает эндокринолог или хирург.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.