Ишемическая болезнь сердца: симптомы, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца — первая причина смертности в мире. Ежегодно от неё погибает более 9 миллионов человек. При этом ИБС — одно из наиболее предотвратимых и поддающихся контролю состояний в кардиологии. Разрыв между этими двумя фактами объясняется просто: болезнь долго протекает бессимптомно, а когда симптомы появляются — нередко первым проявлением оказывается уже инфаркт. В этой статье — подробно о механизме, симптомах, диагностике и современном лечении ИБС.

Что такое ишемическая болезнь сердца

ИБС — клинический синдром, обусловленный несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его фактическим поступлением по коронарным артериям. Миокард «голодает» — и отвечает на это болью, нарушениями ритма или снижением насосной функции.

Анатомическая основа ИБС в подавляющем большинстве случаев — атеросклероз коронарных артерий. Холестериновые бляшки суживают просвет артерий, снижают кровоток и делают сосудистую стенку нестабильной. Разрыв нестабильной бляшки с формированием тромба — механизм острого коронарного синдрома.

ИБС — не единое заболевание, а группа клинических форм с общим патогенезом. Она включает: стабильную стенокардию напряжения — предсказуемые эпизоды ишемии при нагрузке; нестабильную стенокардию — нарастающие приступы, предвестник инфаркта; инфаркт миокарда — острый некроз участка сердечной мышцы; безболевую ишемию миокарда — ишемия без клинических симптомов, часто у диабетиков; постинфарктный кардиосклероз — рубцовые изменения после перенесённого инфаркта; ишемическую кардиомиопатию — прогрессирующая дисфункция миокарда при хронической ишемии.

Ишемическая болезнь сердца: причины и факторы риска

Главная причина ИБС — атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Формирование бляшки начинается в молодом возрасте и прогрессирует десятилетиями. К тому моменту, когда артерия сужается на 50–70% и появляются первые симптомы, патологический процесс уже глубоко укоренился.

Факторы риска ИБС делятся на немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым относятся возраст (риск нарастает после 45 лет у мужчин, после 55 лет у женщин), мужской пол (у женщин до менопаузы эстрогены защищают сосуды) и наследственность (ранняя ИБС у родственников первой линии). Модифицируемые факторы — те, на которые можно повлиять: дислипидемия (высокий ЛПНП, низкий ЛПВП), артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, низкая физическая активность, хроническое воспаление.

Риск инфаркта при сочетании нескольких факторов не складывается, а перемножается. Пациент с гипертонией, высоким ЛПНП и курящий имеет риск в 5–8 раз выше, чем человек без факторов риска того же возраста.

Ишемическая болезнь сердца: симптомы у мужчин и женщин

Типичная стенокардия напряжения. Давящая, сжимающая боль за грудиной при физической нагрузке, холоде, эмоциональном стрессе. Проходит в покое через 3–5 минут или после нитроглицерина. Иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть. При подозрении на приступ — подробнее в статье про боль в грудной клетке.

Атипичная ИБС. У женщин, пожилых пациентов и диабетиков ишемия нередко проявляется иначе: одышка без боли, немотивированная слабость, боль в спине или эпигастрии, тошнота. «Немые» инфаркты при сахарном диабете — одна из причин позднего обращения.

Безболевая ишемия — ишемические изменения на ЭКГ или при нагрузочном тесте без субъективных симптомов. Встречается у 25–30% пациентов с ИБС, особенно у диабетиков. Прогностически не менее опасна, чем болевая форма.

Нестабильная стенокардия — ухудшение течения стабильной стенокардии: приступы при меньших нагрузках, в покое, более продолжительные, хуже купирующиеся нитроглицерином. Это острый коронарный синдром — показание для экстренной госпитализации.

Диагностика ИБС: анализы крови, коронарные артерии и атеросклероз

Диагностика ИБС многоуровневая и включает лабораторные анализы, функциональные тесты и визуализацию коронарных артерий.

Анализы крови при ИБС. Тропонин (I или T) — ключевой маркер для исключения острого инфаркта при любом болевом синдроме в груди. Нормальный высокочувствительный тропонин через 3 часа от начала симптомов практически исключает инфаркт. КФК-МВ — дополнительный маркер некроза миокарда; используется для оценки времени начала инфаркта и его объёма.

Липидная панель — обязательный анализ для оценки атеросклеротического риска и контроля терапии. Целевые значения ЛПНП при установленной ИБС — менее 1,4 ммоль/л (очень высокий риск по классификации ESC). Контроль эффективности статинов — через 4–6 недель после начала терапии, затем каждые 3–6 месяцев.

Общий холестерин сам по себе малоинформативен для оценки риска при ИБС; важна структура липидного профиля с ЛПНП, ЛПВП и триглицеридами в совокупности.

Общий анализ крови — анемия как фактор, усугубляющий ишемию: снижение гемоглобина уменьшает кислородную ёмкость крови и увеличивает нагрузку на ишемизированный миокард.

Инструментальная диагностика. ЭКГ в покое — нередко нормальная при стабильной ИБС. Нагрузочный тест (велоэргометрия, тредмил) — воспроизводит ишемию: депрессия ST при нагрузке подтверждает диагноз. Стресс-эхокардиография и нагрузочная сцинтиграфия — более чувствительные методы. Коронарная КТ-ангиография — неинвазивная визуализация коронарных артерий: позволяет выявить бляшки и оценить степень стеноза. Коронарография — «золотой стандарт» для точного стадирования и планирования реваскуляризации.

Лечение ИБС: медикаменты и вмешательства

Лечение ИБС преследует две цели: устранение симптомов и улучшение прогноза (снижение риска инфаркта и смерти). Обе решаются разными инструментами.

Модификация образа жизни — фундамент, без которого любое лечение неполноценно. Отказ от курения (самое мощное одиночное вмешательство — снижает риск инфаркта в 2 раза), средиземноморская диета, регулярная аэробная нагрузка в пределах безопасного порога, нормализация веса.

Антиагреганты (аспирин 75–100 мг/сут) — пожизненно всем пациентам с установленной ИБС. Предотвращают тромбоз на поверхности бляшки. При высоком риске или после стентирования — двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел или тикагрелор) на 6–12 месяцев.

Статины — обязательны при любой форме ИБС вне зависимости от исходного уровня холестерина. Механизм двойной: снижают ЛПНП и стабилизируют атеросклеротические бляшки, снижая риск их разрыва. Аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг — стандартные дозы при ИБС.

Бета-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают ЧСС и артериальное давление. Особенно показаны при систолической дисфункции ЛЖ и после инфаркта миокарда.

Ингибиторы АПФ / сартаны — снижают постнагрузку, оказывают кардиопротективное действие. Показаны при ИБС в сочетании с гипертонией, сахарным диабетом или сниженной фракцией выброса.

Нитраты — купирование и профилактика приступов стенокардии. Не влияют на прогноз, но значимо улучшают качество жизни.

Реваскуляризация. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование) — восстановление просвета стенозированной артерии с помощью баллонной катетеризации и имплантации стента. Процедура выбора при острых коронарных синдромах и значимых однососудистых поражениях. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — хирургическое создание обходных путей кровоснабжения миокарда. Предпочтительно при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии или у пациентов с сахарным диабетом.

Профилактика ИБС и стенокардии: что реально работает

Первичная профилактика — предотвращение ИБС у людей без установленного заболевания. Главные инструменты: контроль артериального давления (целевые значения < 130/80 мм рт. ст.), снижение ЛПНП при высоком расчётном риске, отказ от курения, лечение сахарного диабета, регулярная физическая активность.

10-летний риск сердечно-сосудистых событий рассчитывается по шкалам SCORE2 (Европа) или Framingham (США) — и именно от него зависит тактика: наблюдение, медикаментозная профилактика или инвазивное вмешательство.

Вторичная профилактика — предотвращение повторных событий у пациентов с уже установленной ИБС. Здесь терапия более агрессивна: ЛПНП < 1,4 ммоль/л обязательно, двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования, кардиореабилитация после инфаркта.

Когда нужно срочно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если:

• Давящая или жгучая боль за грудиной длится более 15–20 минут, не снимается нитроглицерином — острый коронарный синдром до исключения.
• Обычный приступ стенокардии ведёт себя иначе: длится дольше, возникает при меньшей нагрузке или в покое — признаки дестабилизации ИБС.
• Внезапная выраженная одышка, холодный пот, страх смерти в сочетании с болью за грудиной — классическая картина инфаркта.
• Синкопе (обморок) или предобморочное состояние у пациента с ИБС — возможна жизнеопасная аритмия на фоне ишемии.
• Любой новый кардиальный симптом у пациента с установленной ИБС — порог для обращения должен быть минимальным.

В плановом порядке — если при профилактическом осмотре выявлены высокий ЛПНП, артериальная гипертония или случайная находка на ЭКГ: обращение к кардиологу для расчёта риска и решения о профилактической терапии.

Информация в статье предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Расшифровку анализов и постановку диагноза проводит только специалист.