Ожирение: причины, классификация и лечение у взрослых

Более 650 миллионов взрослых в мире живут с ожирением. Ещё больше — с избыточным весом, который уже запускает те же патологические процессы, просто медленнее. Ожирение давно перестало быть «проблемой внешности» — это хроническое заболевание с чётко определёнными диагностическими критериями, серьёзными осложнениями и доказанными методами лечения, которые работают. Главное — правильно оценить ситуацию и начать действовать.

Что такое ожирение: определение и диагностические критерии

Ожирение — это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани, которое нарушает здоровье. Ключевое слово — «заболевание»: это не слабость воли и не следствие недостаточных усилий, а патологическое состояние с известными биологическими механизмами.

Индекс массы тела (ИМТ) — основной скрининговый инструмент. Рассчитывается как вес в килограммах, делённый на квадрат роста в метрах.

ИМТ — удобный, но несовершенный инструмент: он не различает мышечную и жировую массу. Культурист с ИМТ 32 и человек с таким же ИМТ при саркопении — принципиально разные ситуации. Поэтому наряду с ИМТ измеряют объём талии: у мужчин > 94 см и у женщин > 80 см указывает на повышенный метаболический риск вне зависимости от ИМТ. Именно висцеральный жир (в области живота) — наиболее метаболически активный и опасный.

Тип распределения жира имеет значение: абдоминальное ожирение («яблоко») связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем гиноидное («груша») с преимущественным отложением жира в области бёдер.

Причины ожирения: почему накапливается жир

Ожирение развивается в результате длительного положительного энергетического баланса: поступает больше калорий, чем расходуется. Но за этой простой формулой стоит сложная биология.

Генетика объясняет 40–70% индивидуальной предрасположенности к ожирению. Более 1000 генетических локусов ассоциировано с ИМТ. Гены влияют на чувство голода и насыщения, скорость основного обмена и распределение жира. Наследственность — не приговор, но она определяет, насколько легко человек набирает вес при одинаковом образе жизни.

Образ жизни — главный модифицируемый фактор: избыток ультраобработанных продуктов с высокой энергетической плотностью, сидячий образ жизни, сокращение сна. Депривация сна (менее 6 часов) нарушает баланс лептина и грелина — гормонов насыщения и голода, повышая аппетит и тягу к калорийной пище уже через 1–2 недели.

Гормональные нарушения — важная, но нередко упускаемая причина. Гипотиреоз снижает основной обмен и ведёт к прибавке веса. Инсулинорезистентность создаёт порочный круг: высокий инсулин стимулирует жироотложение, которое усиливает инсулинорезистентность. Синдром Кушинга, синдром поликистозных яичников и другие эндокринные патологии тоже часто дебютируют с набора веса.

Препараты, вызывающие увеличение веса: антипсихотики, антидепрессанты (особенно трициклические), кортикостероиды, некоторые противодиабетические препараты (инсулин, сульфонилмочевина), бета-блокаторы.

Микробиом кишечника — активно изучаемый фактор: состав кишечных бактерий влияет на эффективность извлечения энергии из пищи и системное воспаление.

Психоэмоциональные факторы: хронический стресс через активацию кортизола стимулирует накопление висцерального жира. Компульсивное переедание и эмоциональный едок — отдельные клинические состояния, требующие психотерапии.

Симптомы ожирения: как оно проявляется

Ожирение — одно из немногих заболеваний, которое врач видит при первом взгляде на пациента. Но за очевидным внешним признаком скрываются симптомы, которые снижают качество жизни задолго до развития серьёзных осложнений.

Физические симптомы:

• одышка при минимальной нагрузке — жировая ткань сдавливает диафрагму, снижая дыхательный объём;
• боли в суставах коленей, бёдер, поясничном отделе позвоночника — механическая перегрузка;
• чрезмерная потливость, опрелости в складках кожи;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• нарушение сна — от банального храпа до апноэ.

Метаболические симптомы (нередко бессимптомны до выявления по анализам):

• повышенный уровень глюкозы натощак;
• нарушение липидного профиля;
• повышенное артериальное давление.

Психологические симптомы: сниженная самооценка, депрессия, социальная изоляция, стигматизация. Психологические последствия ожирения нередко недооцениваются, но существенно ухудшают приверженность лечению.

Акантоз нигриканс — потемнение и утолщение кожи в складках (шея, подмышки) — визуальный маркер выраженной инсулинорезистентности.

Какие анализы сдают при ожирении

При первичном обследовании пациента с ожирением стандартный минимум лабораторной диагностики решает две задачи: выявить уже имеющиеся метаболические нарушения и исключить гормональные причины ожирения.

Скрининг углеводного обмена:

• Глюкоза плазмы натощак — базовый тест; ≥ 7,0 ммоль/л — диабет, 5,6–6,9 ммоль/л — предиабет
• Гликированный гемоглобин HbA1c — отражает средний уровень глюкозы за 2–3 месяца; точнее однократной глюкозы при скрининге диабета

Липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды — дислипидемия при ожирении встречается у 60–70% пациентов.

Функция печени: АЛТ, АСТ, ГГТ — для исключения и мониторинга жирового гепатоза; у пациентов с ожирением жировая болезнь печени присутствует в 75–90% случаев.

Гормональный скрининг: ТТГ — для исключения гипотиреоза как причины ожирения; инсулин натощак и расчёт HOMA-IR — для выявления инсулинорезистентности.

Мочевая кислота — повышена при ожирении из-за усиленного синтеза уратов; ориентир для оценки риска подагры.

Общий анализ крови дополняет картину: умеренный лейкоцитоз отражает хроническое воспаление жировой ткани, нередко сопровождающее ожирение.

Осложнения ожирения: чем оно опасно

Именно осложнения делают ожирение угрозой для жизни, а не просто косметической проблемой.

Сахарный диабет 2 типа — самое тесно связанное с ожирением осложнение. 80–90% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес или ожирение. Снижение веса на 5–7% при предиабете снижает риск перехода в диабет на 58%.

Сердечно-сосудистые заболевания. Ожирение — независимый фактор риска артериальной гипертонии, которая присутствует у 60–70% людей с ожирением. Одновременно ускоряется атеросклероз из-за дислипидемии и хронического воспаления.

Жировая болезнь печени. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — прямое следствие висцерального ожирения. Без коррекции веса прогрессирует от стеатоза к стеатогепатиту и циррозу.

Апноэ сна. Синдром апноэ сна встречается у 40–70% людей с ожирением: избыток жировой ткани в области шеи сужает дыхательные пути. Апноэ в свою очередь усиливает инсулинорезистентность и затрудняет снижение веса, создавая порочный круг.

Онкологические заболевания. Ожирение ассоциировано с повышенным риском рака молочной железы, толстой кишки, эндометрия, почки и ряда других. По данным ВОЗ, ожирение является причиной 13% всех случаев рака.

Опорно-двигательный аппарат. Остеоартрит коленных и тазобедренных суставов — прямое следствие механической перегрузки. Каждые 10 кг лишнего веса увеличивают нагрузку на коленный сустав при ходьбе в 40 кг.

Метаболический синдром — ожирение является его центральным компонентом, объединяя все вышеперечисленные нарушения в единый кластер высокого сердечно-сосудистого риска.

Лечение ожирения: современные подходы

Лечение ожирения — длительный процесс, требующий комплексного подхода. Нет единственно «правильной» диеты или упражнения — есть принципы, которые работают.

Изменение образа жизни — фундамент:

• Дефицит калорий 500–750 ккал/сутки ведёт к снижению веса на 0,5–0,75 кг/неделю — реалистичный и безопасный темп
• Предпочтение цельным продуктам, богатым белком и клетчаткой; ограничение рафинированных углеводов и ультраобработанных продуктов
• Аэробные нагрузки 150–300 минут умеренной интенсивности в неделю + силовые тренировки 2 раза в неделю
• Нормализация сна (7–9 часов) — обязательное условие, без которого любая диета существенно менее эффективна

Медикаментозное лечение показано при ожирении (ИМТ ≥ 30) или при избыточном весе (ИМТ ≥ 27) с осложнениями, если изменение образа жизни недостаточно:

• Агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид) — наиболее эффективные препараты на сегодня; снижение веса на 10–15% при семаглутиде, до 20% при тирзепатиде. Действуют через подавление аппетита и замедление опорожнения желудка
• Орлистат — блокирует всасывание жиров в кишечнике; скромная эффективность (снижение веса на 3–5% дополнительно к диете), но хорошая безопасность

Бариатрическая хирургия показана при морбидном ожирении (ИМТ ≥ 40) или ИМТ ≥ 35 с серьёзными осложнениями. Операции (рукавная гастрэктомия, гастрошунтирование) дают снижение веса на 25–35% и нередко приводят к ремиссии диабета 2 типа.

Когда нужно обратиться к врачу

При ожирении не следует ждать «правильного момента» или заниматься самолечением через очередную диету из интернета — обратитесь к врачу (эндокринологу, терапевту) при ИМТ ≥ 30 или при ИМТ ≥ 27 с сопутствующими заболеваниями (гипертония, диабет, апноэ сна). Врач проведёт обследование, исключит гормональные причины и составит индивидуальную программу лечения.

Важно понимать: вес — лишь один из биомаркеров здоровья. Снижение веса на 5–10% уже значимо улучшает метаболические показатели, снижает давление и уменьшает нагрузку на суставы — даже если до «идеального» ИМТ далеко. Не интерпретируйте симптомы самостоятельно — обратитесь к врачу для полноценного обследования.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.