Сердечная недостаточность: симптомы, причины и лечение

Одышка при подъёме на второй этаж, которой раньше не было. Ноги к вечеру отекают так, что не снять обувь. Ночью приходится спать на двух подушках, иначе невозможно дышать. Эти симптомы кажутся банальными, но именно так проявляется сердечная недостаточность — состояние, при котором сердце не справляется с насосной функцией и органы перестают получать достаточно крови. Сегодня с ней живут более 64 миллионов человек в мире, и число случаев продолжает расти.

Что такое сердечная недостаточность и как она развивается

Сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором сердце не может обеспечить органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с их метаболическими потребностями либо делает это за счёт патологически высокого давления наполнения. Это не самостоятельная болезнь, а финальный путь многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Механизм развития можно представить так: сердечная мышца повреждена или перегружена → снижается её сократимость или наполнение → сердечный выброс падает → почки «видят» снижение перфузии и задерживают натрий и воду → объём крови растёт → нагрузка на ослабленное сердце увеличивается ещё больше. Это классический порочный круг, который без лечения раскручивается всё быстрее.

Ключевой биомаркер этого процесса — BNP (мозговой натрийуретический пептид). Перегруженные желудочки сердца выделяют BNP и его предшественник NT-proBNP как «сигнал бедствия». Именно поэтому измерение BNP стало стандартом диагностики сердечной недостаточности: он растёт пропорционально тяжести перегрузки и является независимым предиктором госпитализаций и смерти.

Виды сердечной недостаточности

Классификация по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — основа современного подхода к лечению, поскольку разные фенотипы отвечают на терапию по-разному.

СНнФВ — с низкой фракцией выброса (< 40%). Сердечная мышца слабо сокращается — классическая «систолическая» недостаточность. Встречается чаще у мужчин, обычно после инфаркта. Именно для этого фенотипа убедительно доказана эффективность большинства препаратов.

СНсФВ — с сохранённой фракцией выброса (≥ 50%). Сердце сокращается нормально, но стало жёстким и плохо расслабляется — «диастолическая» недостаточность. Чаще у пожилых женщин с гипертонией и ожирением. Лечить сложнее: специфических препаратов долго не было.

СНуФВ — с умеренно сниженной ФВ (41–49%). «Серая зона», по частоте и характеристикам занимающая промежуточное положение.

По течению различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая развивается за часы — например, при инфаркте или тяжёлой аритмии — и требует немедленной госпитализации. Хроническая формируется месяцами и годами, проходя через стадии компенсации и декомпенсации.

Причины сердечной недостаточности

Любое состояние, длительно повреждающее или перегружающее сердечную мышцу, способно привести к сердечной недостаточности.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт — главная причина в большинстве стран. После инфаркта миокарда зона некроза замещается рубцом, который не участвует в сокращении. Чем обширнее рубец — тем хуже функция.

Артериальная гипертония — хроническая перегрузка давлением вынуждает левый желудочек гипертрофироваться, а затем «уставать». Гипертония — ведущая причина сердечной недостаточности с сохранённой ФВ.

Клапанные пороки — недостаточность или стеноз митрального или аортального клапана создают объёмную или давлеостную перегрузку камер сердца.

Кардиомиопатии — дилатационная (растянутый слабый желудочек), гипертрофическая (утолщённый жёсткий), рестриктивная (инфильтрация миокарда при амилоидозе, саркоидозе). Часть случаев генетически детерминирована.

Атеросклероз — хроническое поражение коронарных артерий ведёт к ишемическому ремоделированию миокарда даже без явных инфарктов.

Аритмии — длительная тахикардия (особенно фибрилляция предсердий с быстрым ритмом) постепенно истощает сердечную мышцу («тахикардиомиопатия»).

Другие причины: токсическое поражение (алкоголь, химиотерапия, кокаин), вирусный миокардит, эндокринные нарушения (гипотиреоз, тиреотоксикоз), тяжёлая анемия.

Симптомы сердечной недостаточности

Симптомы сердечной недостаточности делятся на две группы: признаки застоя (накопление жидкости) и признаки низкого сердечного выброса.

Признаки застоя — самые частые жалобы:

• Одышка — ведущий симптом. Вначале только при нагрузке, затем в покое. Характерна ортопноэ — одышка в положении лёжа, проходящая при подъёме на подушки (из-за перераспределения жидкости в лёгкие). Пароксизмальная ночная одышка — резкое удушье, буквально поднимающее пациента с постели в 2–4 часа ночи.
• Отёки ног — симметричные, нарастающие к вечеру, мягкие, оставляющие ямку при надавливании. При тяжёлой недостаточности распространяются на бёдра, живот (асцит), мошонку.
• Прибавка веса за счёт задержки жидкости — нередко первый признак надвигающейся декомпенсации. Прирост на 2 кг за 2–3 дня — сигнал тревоги.
• Влажные хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации.
• Набухание шейных вен — признак повышенного давления в правых камерах сердца.

Признаки низкого сердечного выброса:

• выраженная усталость и снижение толерантности к нагрузке;
• головокружение, предобморочные состояния;
• похолодание конечностей;
• спутанность сознания у пожилых — из-за снижения мозгового кровотока.

Тяжесть симптомов оценивают по шкале NYHA (I–IV класс): от симптомов только при значительных нагрузках (I) до симптомов в покое (IV).

Диагностика: какие анализы назначают при сердечной недостаточности

Диагноз устанавливается по совокупности симптомов, данных ЭхоКГ и биомаркеров.

Ключевые биомаркеры:

• BNP / NT-proBNP — первичный лабораторный тест при подозрении на сердечную недостаточность. Нормальный уровень BNP практически исключает диагноз у пациента с одышкой. NT-proBNP > 125 пг/мл у хронических пациентов или > 300 пг/мл при острой одышке — порог для дальнейшего обследования.
• Тропонин — повышен при остром повреждении миокарда, часто определяется даже при хронической СН (хроническое микроповреждение). Высокий тропонин при обострении указывает на ишемическое происхождение или острый миокардит.
• Креатинин и скорость клубочковой фильтрации — почки при сердечной недостаточности страдают от снижения перфузии; нарастание острого почечного повреждения на фоне лечения (кардиоренальный синдром) — частая проблема.
• Натрий в крови — гипонатриемия при сердечной недостаточности указывает на активацию нейрогормональных систем и ассоциирована с плохим прогнозом.
• ЛДГ — неспецифический маркер повреждения тканей; при декомпенсированной СН повышается из-за гипоперфузии печени и застойной гепатопатии.
• Анализ на функцию почек — комплексная оценка перед назначением диуретиков и ингибиторов РААС.

ЭхоКГ — незаменимый инструментальный метод: определяет фракцию выброса, размеры камер, состояние клапанов и наличие зон нарушенной сократимости. Без ЭхоКГ диагноз сердечной недостаточности не верифицируется.

ЭКГ — выявляет аритмии, признаки перенесённого инфаркта, гипертрофию желудочков. Нормальная ЭКГ делает систолическую недостаточность маловероятной.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение СНнФВ (с низкой ФВ) на сегодняшний день — одна из наиболее доказательно обоснованных областей кардиологии. Четыре класса препаратов, сокращающих смертность («квартет»):

• Ингибиторы АПФ / БРА / АРНИ — снижают нейрогормональную активацию, уменьшают ремоделирование желудочка. Сакубитрил/валсартан (АРНИ) предпочтительнее обычных иАПФ по данным последних исследований.
• Бета-блокаторы — снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают кислородный запрос миокарда, снижают смертность.
• Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) — блокируют избыточную задержку натрия и фиброз миокарда.
• Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — изначально созданные как сахароснижающие, они оказались мощными средствами при СН вне зависимости от наличия диабета.

Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) — устраняют симптомы застоя. Не влияют на прогноз, но обеспечивают качество жизни; самоконтроль веса и коррекция дозы по симптомам — ключевые навыки для пациента.

Устройства: имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) снижают риск внезапной смерти при ФВ < 35%; ресинхронизирующая терапия (CRT) улучшает синхронность сокращений при нарушениях проводимости.

При СНсФВ доказательная база меньше; ингибиторы SGLT2 — пока единственный класс с подтверждённым снижением госпитализаций.

Немедикаментозно: ограничение соли до 2–3 г/сутки, контроль веса ежедневно (одно и то же время, натощак), ограничение жидкости при тяжёлом отёчном синдроме, кардиореабилитация — аэробные нагрузки умеренной интенсивности улучшают прогноз и качество жизни.

Осложнения хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — системное заболевание, поражающее практически все органы.

Кардиоренальный синдром — взаимное усугубление функции сердца и почек. Снижение сердечного выброса ухудшает перфузию почек; застой в венозном русле повышает давление в почечных венах — оба механизма снижают фильтрацию. При этом назначение диуретиков, необходимых для разгрузки, само по себе может ухудшать почечную функцию.

Аритмии — фибрилляция предсердий встречается у 30–40% пациентов с СН и взаимно ухудшает прогноз. Желудочковые аритмии — главная причина внезапной смерти.

Кахексия — при тяжёлой длительной СН развивается потеря мышечной и жировой массы из-за хронического воспаления, мальабсорбции и анорексии. Кахексия резко ухудшает прогноз.

Депрессия — присутствует у 20–30% пациентов, ухудшает приверженность лечению и независимо увеличивает смертность.

Когда нужна срочная помощь

Немедленно вызывайте скорую при:

• внезапной резкой одышке или удушье в покое;
• пенистой розовой мокроте — признак острого отёка лёгких;
• падении артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. с головокружением;
• резкой прибавке веса (> 2 кг за сутки) с нарастающей одышкой;
• выраженном сердцебиении или перебоях в работе сердца на фоне ухудшения самочувствия.

Декомпенсация может развиться быстро даже у пациентов с «стабильной» СН — чаще всего из-за нарушения диеты, пропуска препаратов, присоединения инфекции или аритмии. Ранняя госпитализация при нарастании симптомов улучшает прогноз. Не интерпретируйте ухудшение самостоятельно — обращайтесь к врачу.