Нейтрофилы повышены или понижены: причины и что делать

Нейтрофилы — самая многочисленная строка лейкоцитарной формулы и самая быстрая часть иммунитета: они добираются до очага инфекции за десятки минут, поглощают бактерии и погибают вместе с ними, образуя гной. Поэтому их число реагирует буквально на всё — от ангины до пробежки перед сдачей крови. Общий подход к бланку разобран в статье про расшифровку анализа крови.

Норма нейтрофилов у взрослых и детей

В бланке нейтрофилы обычно разбиты на сегментоядерные и палочкоядерные, а иногда сведены в одну строку NEUT.

У детей норма меняется дважды: до 4–5 лет нейтрофилы уступают лимфоцитам, и «низкий» процент в этом возрасте нормален. Возрастные нормы всех строк применяет разбор анализов ребёнка. Полный справочник по показателю — в карточке нейтрофилов.

У беременных общее число лейкоцитов и нейтрофилов физиологически растёт, особенно в третьем триместре и в родах; нормальные для беременности сдвиги разобраны в статье про ОАК у беременных.

Абсолютное число нейтрофилов: главный показатель бланка

Абсолютное число нейтрофилов (ANC) — единственная цифра из этой строки, по которой оценивают риск инфекции. Считается просто: лейкоциты × (сегментоядерные % + палочкоядерные %) ÷ 100.

Между 1,5 и 1,8 ×10⁹/л лежит пограничная зона: лаборатория пометит такое значение как сниженное, но нейтропенией считают ANC ниже 1,5.

Процент без абсолютного числа обманывает в обе стороны: при вирусной инфекции доля нейтрофилов падает до 30–35% просто потому, что выросло число лимфоцитов, а их собственное количество остаётся нормальным.

Как читать лейкоцитарную формулу и что такое сдвиг влево

Лейкоцитарная формула — это распределение белых клеток по видам. Расшифровка формулы строится не по одной строке, а по картине целиком: доминирование нейтрофилов указывает на бактериальный процесс, доминирование лимфоцитов — на вирусный, рост моноцитов — на затяжной или восстановительный, рост эозинофилов — на аллергию и паразитов, рост базофилов — редкая находка, требующая отдельного разбора. Построчный разбор всей формулы собран в статье про ОАК с формулой, а сама формула — часть лейкоцитарного блока.

Сдвиг формулы влево — это увеличение доли молодых, палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжёлых случаях появление ещё более незрелых метамиелоцитов и миелоцитов. Название историческое: в старых бланках незрелые формы печатали слева. Смысл прост — костный мозг выбрасывает в кровь резерв, не дожидаясь созревания клеток.

Сдвиг влево сам по себе не диагноз. Он говорит о напряжённом ответе костного мозга и встречается при бактериальной инфекции, тяжёлом воспалении, после операции, при кровопотере. Сдвиг вправо (преобладание перезрелых, гиперсегментированных нейтрофилов) встречается реже и заставляет думать о дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты.

Отдельная ситуация — лейкемоидная реакция: очень высокие лейкоциты с выраженным сдвигом влево при тяжёлой инфекции. Она имитирует лейкоз, но проходит вместе с причиной.

Сегментоядерные и палочкоядерные нейтрофилы: в чём разница

Сегментоядерные нейтрофилы — зрелые рабочие клетки с ядром из 2–5 сегментов. Это основная масса нейтрофилов у здорового взрослого.

Палочкоядерные — молодые клетки с несегментированным ядром-палочкой. В норме их 1–6%. Изолированный подъём палочкоядерных до 7–10% при нормальном самочувствии обычно отражает недавнюю инфекцию, а не текущую.

Когда сегментоядерные нейтрофилы понижены при нормальных лимфоцитах, смотрят прежде всего на абсолютное число: относительное снижение процента без падения ANC клинического значения не имеет.

Нейтрофилы повышены: причины нейтрофилёза

• Бактериальная инфекция. Самая частая причина: пневмония, пиелонефрит, абсцесс, острый тонзиллит (J03), аппендицит. Обычно сопровождается ростом С-реактивного белка и повышенной СОЭ.
• Физиологический нейтрофилёз. Физическая нагрузка, стресс, боль, роды, обильная еда, курение. Держится часы, поэтому кровь не сдают сразу после тренировки.
• Глюкокортикостероиды. Преднизолон и аналоги повышают нейтрофилы за счёт выхода пристеночного пула — эффект ожидаемый и не означает инфекции.
• Асептическое воспаление и повреждение тканей. Инфаркт, ожоги, травма, панкреатит, васкулиты, ревматоидный артрит.
• Курение. Даёт стойкий умеренный нейтрофилёз, который держится годами.
• Опухоли крови. Хронический миелолейкоз и миелопролиферативные заболевания — редкая, но принципиально важная причина стойкого высокого числа нейтрофилов без инфекции.

Нейтрофилы понижены: нейтропения и её причины

• Вирусные инфекции. Грипп, парвовирус B19, вирусные гепатиты, ВЭБ. Самая частая и самая безобидная причина: восстановление занимает 2–6 недель.
• Лекарства. Метамизол, некоторые антибиотики, тиреостатики, противосудорожные, цитостатики. Лекарственная нейтропения — причина, которую проверяют в первую очередь, просто перечитав список принимаемых препаратов.
• Химиотерапия и лучевая терапия. Ожидаемое и предсказуемое по срокам подавление кроветворения.
• Доброкачественная этническая нейтропения. У людей африканского происхождения и ряда ближневосточных популяций ANC в норме ниже европейского — это вариант нормы, связанный с вариантом гена ACKR1 (Duffy-null), а не болезнь. Такие люди не болеют чаще и не нуждаются в лечении.
• Аутоиммунная нейтропения. Изолированная у детей раннего возраста, при системной красной волчанке и синдроме Фелти у взрослых.
• Дефициты. Витамин B12, фолиевая кислота, медь.
• Болезни костного мозга. Апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лейкозы. Здесь нейтропения почти никогда не бывает изолированной — падают и другие ростки.

Красный флаг: нейтрофилы ниже 0,5 ×10⁹/л и фебрильная нейтропения

Это единственная часть темы, где счёт идёт на часы, а не на недели.

Абсолютное число нейтрофилов ниже 0,5 ×10⁹/л в сочетании с температурой 38,0 °C и выше — фебрильная нейтропения. Это неотложная ситуация: без нейтрофилов организм не удерживает бактерии, и инфекция может стать генерализованной за считанные часы. Помощь оказывается в тот же день, а не по записи.

Ситуация типична для пациентов, получающих химиотерапию, на 7–14-й день после курса. Признаки, при которых обращаются немедленно:

• температура 38,0 °C и выше на фоне известной нейтропении;
• озноб, спутанность, падение давления;
• язвы во рту, боль в горле, боль при мочеиспускании, гнойники на коже;
• любая инфекция у человека, недавно получавшего химиотерапию.

Отдельно: ANC ниже 0,5 ×10⁹/л без температуры — тоже повод к срочной консультации, но уже не к экстренной госпитализации.

Что делать, если нейтрофилы отклонились от нормы

1. Найти абсолютное число или посчитать его по формуле выше — процент без него не читается.
2. Перечитать список принимаемых лекарств: лекарственная нейтропения — самая проверяемая причина.
3. Вспомнить последние 2–6 недель: инфекция, температура, тренировка перед сдачей крови.
4. При хорошем самочувствии повторить анализ через 2–4 недели: однократное отклонение почти ничего не значит.
5. При ANC ниже 0,5 ×10⁹/л или при температуре на фоне нейтропении — не ждать повторного анализа.

Если бланк уже на руках и хочется понять каждую строку, это делает разбор анализов.

Какие анализы назначают дополнительно

Обычно смотрят маркеры воспаления, а при подозрении на стрептококковую инфекцию — АСЛО. Оценивают заодно и красную кровь с тромбоцитами: падение сразу нескольких ростков меняет весь разговор. При стойкой нейтропении неясной причины добавляют мазок крови с ручным подсчётом, витамин B12 и фолаты, антинейтрофильные антитела, а по показаниям — исследование костного мозга.

Статья носит информационный характер. Решение о диагнозе и обследовании принимает врач.