Болит живот у ребёнка: аппендицит, функциональная боль и что делать

«Болит живот» — самая неспецифичная жалоба в педиатрии: за ней стоит всё от голода и тревоги перед школой до состояния, требующего операции в ближайшие часы. Хорошая новость в том, что различение опирается на несколько простых признаков, и родитель может собрать их до приёма.

Болит живот у ребёнка: с чего начать оценку

Полезнее всего ответить на пять вопросов, а не искать диагноз:

1. Где болит — и, главное, перемещалась ли боль.
2. Как ребёнок ведёт себя: бегает и играет или лежит неподвижно, поджав ноги.
3. Что ещё есть: температура, рвота, понос, задержка стула.
4. Будит ли боль ночью и заставляет ли прерывать игру.
5. Что со стулом и мочой за последние сутки.

Ребёнок, который прыгает по кабинету, почти никогда не имеет хирургической катастрофы. Ребёнок, который лежит неподвижно и не даёт трогать живот, — имеет её, пока не доказано обратное.

Аппендицит у ребёнка: симптомы и почему его пропускают

Классическая картина: боль начинается вокруг пупка, через несколько часов смещается вправо вниз, усиливается, присоединяются тошнота, потеря аппетита и невысокая температура. Боль усиливается при ходьбе, прыжке, кашле — ребёнок идёт согнувшись.

Проблема в том, что у детей эта последовательность часто нарушается:

• до 3–5 лет аппендицит может выглядеть как кишечная инфекция — с поносом, рвотой и лихорадкой;
• при тазовом расположении отростка боль отдаёт вниз и сопровождается частым мочеиспусканием;
• при ретроцекальном — болит поясница и правый бок, а живот мягкий;
• у младших детей перфорация наступает быстрее, чем у взрослых, потому что сальник не отграничивает воспаление.

Именно из-за этого при подозрении на аппендицит правило простое: осмотр хирурга, а не наблюдение дома. Отдельная типичная ловушка — исчезновение боли: если сильная боль внезапно прошла, а ребёнок стал вялым и бледным, это может означать перфорацию, а не выздоровление.

Боль в животе у ребёнка без температуры

Отсутствие лихорадки делает инфекцию менее вероятной и выводит вперёд другие причины: запор — самая частая и самая недооценённая; переедание и непереносимость продуктов; глистная инвазия, см. энтеробиоз и анализ на глистов; гастрит и его причины, см. гастрит и хеликобактер; у школьников — функциональная боль (см. ниже). При хроническом течении с плохой прибавкой веса исключают целиакию.

Отдельно: у детей инфекция мочевых путей нередко проявляется именно болью в животе, а не жалобами на мочеиспускание — поэтому общий анализ мочи входит в базовый набор.

У ребёнка болит живот в области пупка — что это значит

Локализация вокруг пупка — самая частая у детей и в большинстве случаев благоприятный признак: там сходятся висцеральные болевые пути, и туда «проецируется» боль любого происхождения, включая функциональную. Правило, которым пользуются педиатры: чем дальше боль от пупка, тем серьёзнее. Боль, чётко указанная пальцем в правый нижний квадрант, тревожнее, чем разлитая боль «вот здесь, вокруг пупочка».

Функциональная боль в животе у детей: когда это не болезнь

Если ребёнок 5–15 лет регулярно жалуется на живот месяцами, при этом растёт и прибавляет в весе, боли не будят его ночью, нет крови в стуле и лихорадки — это, скорее всего, функциональная абдоминальная боль. Она реальна: боль не выдумана, меняется чувствительность кишечной стенки и обработка сигнала, а не воображение ребёнка. Связь кишечника и состояния разобрана в статье про микробиом и тревогу.

Такая боль часто привязана к школе, тревоге, конфликтам; у части детей за ней стоит хронический стресс, о котором написано в разборе детской травмы. Важно, что функциональная боль — положительный диагноз по критериям, а не «обследовали и ничего не нашли». Бесконечное дообследование здесь вредит: оно закрепляет у ребёнка убеждение, что он тяжело болен.

Болит живот и рвота у ребёнка: тревожные сочетания

• боль + зелёная (желчная) рвота — подозрение на непроходимость, неотложно;
• боль + рвота + отсутствие стула и газов — то же;
• приступообразная боль у ребёнка до 2 лет с криком, подтягиванием ног и стулом «малиновым желе» — картина инвагинации, счёт на часы;
• боль + рвота + высокая температура — возможен аппендицит или другая хирургическая причина, см. также температуру у ребёнка;
• боль после травмы живота — обязательный осмотр, даже если ребёнок кажется здоровым.

Когда боль в животе опасна: красные флаги

• боль длится больше 4–6 часов и усиливается;
• боль сместилась в правый нижний квадрант;
• живот напряжён, ребёнок не даёт до него дотронуться;
• боль будит ночью или прерывает игру;
• кровь в стуле или рвоте;
• потеря веса, отставание в росте, длительная лихорадка;
• боль у ребёнка младше 2 лет, который не может объяснить, что происходит.

Что делать дома и какие анализы нужны

До осмотра: не давать обезболивающее (оно стирает картину, по которой хирург принимает решение), не класть грелку (при воспалении она усиливает процесс), не давать слабительное и не ставить клизму при подозрении на непроходимость, не кормить до осмотра, если боль сильная. Питьё малыми глотками разрешено.

Базовый набор обследования при неясной боли: общий анализ крови с формулой — детские нормы разобраны в статье про ОАК у детей; СРБ как маркер воспаления; анализ мочи; УЗИ брюшной полости при подозрении на хирургическую причину. Ни один анализ сам по себе аппендицит не подтверждает и не исключает — решение принимает хирург по совокупности осмотра и данных.

Если боль повторяется месяцами и хочется собрать всю картину — что, когда, чем сопровождается, что предшествует — это ровно та задача, для которой сделан разбор жалоб. Когда бланки уже на руках, их читает с возрастными нормами разбор анализов ребёнка.

Статья носит информационный характер и не заменяет осмотр. При острой боли в животе показан врач.